肝外伤的诊断和治疗03-3.docVIP

第十章 肝外伤的诊断与治疗 第一节 发生率和致伤原因 肝外伤在战争时期占腹部外伤的20%左右。在战争时期最常见的腹部外伤中，其发生率仅次于小肠和大肠损伤而位居第三。在和平时期，肝外伤约占腹部外伤的20%。从60年代末，美国的肝外伤大多数为刀刺伤和枪伤，可达到90%以上，近年来有所下降，而闭合性损伤则明显增多。国内以肝闭合性损伤居多，占74.5%。 战争时期肝外伤的常见原因，绝大多数是弹片伤和枪弹伤。肝的弹片伤比枪弹伤多，是因为弹片的穿入力常比枪弹小，对肝组织和血管的破坏程度亦较轻，所以，弹片伤的伤员立即死于战场上的较少。 和平时期肝外伤的原因，除刃器伤、火器伤之外，钝性伤占很大的比例，其中又以交通事故所致损伤最为常见，约占52.9%-67%。 此外，由于母体难产，或因挤压或因助产损伤可致新生儿肝外伤。有时胎儿出生后窒息，行人工呼吸复苏等措施时方法不当，亦可致肝外伤。 一般情况下，单独造成肝损伤的机率较少，这类伤员多合并有其它的损伤，常见有合并肋骨骨折、膈肌裂伤、上腹部的胃及十二指肠、结肠等损伤、骨盆骨折、四肢骨折等多发损伤。一般而言，单独肝外伤或开放性肝外伤的死亡率较低，重度肝外伤如肝外伤含多处复合伤，闭合性肝外伤的死亡率较高，最高可达50%以上。 第二节 肝外伤的分类 一、按致伤原因分类 （一）开放性损伤 由锐性外力如穿刺伤、弹片伤和枪弹伤等所致。战争时期以开放性损伤为多。 （二）闭合性损伤 由钝性外力如打击、挤压、爆震伤和坠落伤等原因使肝直接遭到冲击或受到间接对冲力量而破裂，腹壁并无伤口沟通。和平时期以闭合性损伤多见。 二、Moynihan闭合性肝外伤分类 （一）肝包膜下血肿 肝表面实质破裂，但包膜完整，血液积聚在包膜下，使之与肝实质分离，可形成肝包膜下巨大血肿。 （二）肝破裂伴肝包膜撕裂（真性破裂） 是最常见的一种类型。血液和胆汁自破裂处流入腹腔。按损伤程度可再分为：① 肝实质挫裂伤，可有单纯性肝裂伤、多发性肝裂伤和星形肝裂伤等；② 肝实质离断伤；③肝实质毁损伤。 （三）肝中央破裂 肝中央实质受损破裂，常伴有肝动脉、门静脉、肝静脉或肝内胆管损伤，发生出血、胆汁渗出、继发血肿等，可造成更广泛的肝组织坏死；也可造成胆道出血。有时肝中央破裂可以很严重，而肝表面的裂伤却很小或包膜完整。（图10-1） 三、Moore肝外伤分类 该项分类法是根据肝包膜撕裂、肝实质损伤的程度，以及是否伴有腔静脉或主肝静脉的损伤等。此分类法在临床上使用较广泛。 （表10-1） 肝外伤5级分类（Moore，1984） 分级 损伤情况 Ⅰ 包膜撕脱肝实质裂伤深度 1cm Ⅱ 肝实质裂伤深度 1～3cm 包膜下血肿直径 10cm 肝周边穿透伤 Ⅲ 肝实质裂伤深度 3cm 包膜下血肿直径 10cm 肝中央穿通伤 Ⅳ 肝叶组织损伤 巨大中央型血肿 Ⅴ 肝后下腔静脉损伤 双侧肝叶广泛破裂伤 当肝脏损伤相当Moore分级的III级以上时，临床上称为严重肝外伤。 四、美国创伤外科协会（AAST）分类法 此分类法较全面地反映了肝脏损伤的状况，为肝外伤的治疗提供了较客观的依据，是一种值得临床使用的分类方法（表10-2）。 表10-2 肝外伤分级（AAST，1989） 分级* 损伤情况 Ⅰ 血肿 肝包膜下、非扩展性、 10%肝表面积 裂伤 包膜撕裂、无出血、肝实质深度 1cm Ⅱ 血肿 肝包膜下、非扩展性、10%～50%肝表面积 肝实质内、非扩展性、直径 2cm 裂伤 包膜撕裂、活动性出血、深度1～3cm、长度 10cm Ⅲ 血肿