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内蒙古新型农村合作医疗基金运行风险及其规避研究 摘要：近年来各地新农合基金运行风险存在上升趋势。新农合基金在运行过程中的风险主要表 现在基金筹资、基金管理、基金支付等相关环节,这些风险严重影响了新农合基金的安全。新农 合基金风险的成因主要有较低的经济发展水平和有限的政府财力等诸多方面。只有通过建立系 统科学的管理监督机制等多种措施进行风险规避，才能保证基金安全，实现新农合制度的可持 续发展。 关键词：内蒙古新型农村合作医疗基金运行风险 内蒙古自治区属于我 国经济欠发达地区，是以蒙古族为主体的少数民族人口聚居区，有 70%的人口生活在农村牧区， 广大农牧民的健康水平直接关系到内蒙古经济社会的发展。新型农村合作医疗（以下简称新农 合）制度的实施有效地缓解了农牧民因病致贫、返贫的状况，对构建和谐内蒙古发挥了重要作 用。近年来各地新农合基金运行风险存在上升趋势，由于地理环境等原因,内蒙古农牧区经济 发展比较落后,基金运行风险尤为严重。 一、新农合基金运行风险分析 新 型农村合作医疗( 以下简称新农合)基金指各统筹地区根据国家有关规定设立的，通过参加新农 合的农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资 金。2010 年内蒙古全区共筹集新农合基金 18.8 亿元，人均筹资标准达到155 元。从经济学角 度分析,新农合制度归属于风险型社会保险范畴，在合作医疗运行过程中，由于管理者违规操作 或管理不善可能对基金运行造成风险。新农合基金在运行过程中的风险主要表现在基金筹资、 基金管理、基金支付等相关环节,这些风险会严重影响新农合基金的安全。 (一)基金筹集环 节的风险因素 一是筹资主体的资金到位问题。现行制度上的障碍造成流动人口参合难。制 度要求在户籍地参合，也就是参加新农合缴费、就医、报销等不能在居住地办理。从内蒙古自 治区来看，全区至少有100 多万农牧民因长期不在户籍地居住而没有参合，造成参合人数不稳 定，甚至有下降的趋势。此外，有些地方农民没能按时交纳新农合参保费,造成资金筹集总量与 参保享受新农合的农民人数不符。二是在资源严重不足的背景下.部分基层政府追求政绩的冲动 诱发了弄虚作假、变通执行上级政策的行为。其中最为典刑的当属“套资冲动”与“钓鱼工程’。三 是筹资期间的资金账外滞留问题。由于对于收取资金到上缴资金的时限则没有限制，存在资金 被截留、挪用的风险。 (二)基金存储环节的风险因素 通过各种渠道筹集的新农合资金， 一般都是统一拨付汇总到县级财政，由县级财政对参合农民的医疗费用进行支付。因此,平时沉 淀在县级基金财政专户的新农合资金额度很大, 这为基金的账外停留提供了空间。特别是当县 级财政发生困难时，这一资金有可能成为当地政府解决资金困难的一个渠道,即出现县级政府挪 用基金，从而增加了基金的运行风险。 (三)基金支付环节的风险因素 从需求方来看， 参合农民在报销过程中存在参合农民出租(借)新农合医疗证、为他人带药、未参合农民办理假 证；在没有发生疾病的情况下伪造票据向合作医疗办公室谎报，或是涂改医药费收据、处方冒 领合作医疗基金,从而造成新农合基金损失。如2010 年1-8 月，内蒙古巴彦淖尔市临河区合管 办，对北京、天津等地住院的140 例患者的比例进行实地核查，查出虚假病历6 份，造假资金 26 万元。这些参合农民的不合理行为，使本已十分拮据的合作医疗基金雪上加霜。从供给方来 看，出于医院利益,医疗机构可能会出现提供诱导消费的现象如提供不必要的检查及开大处方、 小病大医等、医院与病人串通将门诊病人伪造成住院病人、患者与医务人员串通,将自费药品和 自费检查项目伪造成可报销药品和可报销检查项目等，这些都危及到了新农合基金的安全运行。 从监管方来看，由于基金管理和监督控制的不规范,会造成乡镇合作医疗管理人员审核报销凭证 不认真,从而支付了不应报销的项目或费用。审核人员为了自己或他人谋取不正当利益,在审核 过程中徇私舞弊,甚至造假,侵占新农合基金。 二、新农合基金运行风险成因分析 在新农合基金的运行中,之所以可能产生上述种种风险,其内在的决定性因素主要有以下几方面: (一)较低的经济发展水平和有限的政府财力 由于内蒙古