城乡居民大病保险的道德风险和防范.pdfVIP

中国经贸导刊 社会事业 城乡居民大病保险的 道德风险与防范 王喆华 陶四海 吴 阳 王荣荣 ： ， 摘要 文章概述了大病保险运行 行为。医疗机构诱导患者被动的接 医生拥有处方权和医疗技术等信息 中的道德风险表现；从大病保险定点 受不必要的医疗服务等。 处于信息优势地位；而患者及经办机 机构、参保人员、商业保险机构等利 （二）参保人员 构处于医疗信息的劣势地位，这种特 益相关方分析了道德风险的成因，并 大病保险是在基本医疗保障的 殊的垄断地位，使得医疗服务供方有 针对性地提出防范和控制大病保险 基础上，对大病患者发生的高额医疗 诱导需求和提供过度医疗服务的倾 。 费用给予进一步补偿（实际支付比例 。 制度运行中道德风险的建议 向，滋生道德风险 ②疾病治疗的不 ： 不低于50%）。这导致一些患者缺乏 、 关键词 大病保险 道德风险 确定性。由于“大病”致病机理复杂 定点机构 参保人员 商业保险机 节约意识，将本不属于大病保险补偿 病程相对较长，其诊断结果和治疗方 构 范围的药品、诊疗等费用通过私人关 式都存在不确定性。部分医生为了 系或利用医院管理的空挡，套取大病 获取利益而更改疾病的主要诊断，把 为进一步减轻城乡居民大病医 保险基金。 相关疾病诊断为需要更加复杂治疗 （三）商业保险机构 。 疗费用负担，提高重大疾病保障水 方式并且费用高昂的疾病 ③医疗 平，2012年国家出台《关于开展城乡 大病保险引入商业保险运行机 服务价值体系不合理。医疗服务劳 居民大病保险工作的指导意见》。城 制，由于大病保险的相关规定界限模 务技术价格偏低，造成了一些不合理 乡居民大病保险开始试点运行，然而 糊，有可能导致保险公司利润率过低 的医疗行为，如过度检查、大检查、分 涉及到各利益相关方的博弈，对潜在 甚至亏损。保险公司往往不会甘于 解服务等，加剧了定点机构的道德风 的各种风险难以准确的估计和评价。 亏损，在实际运作中，制定各种规定， 险。 各方自身利益最大化的道德风险是 把大病保险的合规范围缩小，减少能 （二）参保人员 各种风险中的关键风险。并且与城 够进入大病保险基金补偿的参保患 参保人员道德风险的主要成因： 镇基本医疗保险及新型农村合作医 者或者降低其补偿比例等，最终将损 ①个人支付医疗费用比例下降。由 疗相比，城乡居民大病保险具有基金 害参保人员的利益。 于大病保险对医疗费用的补偿，直接 总量小、补偿额度高的特点，面临着 （四）医患合谋 降低了个人支付医疗费用的比例，部 更大的道德风险隐患。如果不能有 大病保险各利益相关方除了存 分参保人