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诊断学基础与临床思维 广州中医药大学第二临床医学院 李 健 学医的最终目的是什么？ 救死扶伤、治病救人 现代中医与江湖郎中区别在哪？ 诊断明确、对症（证）下药 如何才能做个无愧于自己的医生？ 思路清晰、力尽所能 如何提升自己的医治能力？ 用一生的时间学好、用好《诊断学》 一、诊断学基础的定义： 基本理论 基本知识 基本技能 基础医学 临床医学 二、诊断学基础的内容 症状诊断 医生主要通过问诊的方法，了解疾病发生与发展的过程，采集病史。 症状：患者主观感受的不适。 二、诊断学基础的内容 检体诊断 医生主要运用自己的感觉器官或借助简单工具，了解疾病发生与发展的过程，收集资料，发现异常。 体征：医生检查发现的情况。 主要方法：视、触、叩、听、嗅 呼吸气味：酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； 脓液：恶臭—气性坏疽； 呕吐物： 粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻 实验诊断（化验检查） 物理方法 化学方法 生物学方法 其他 器械检查 心电图、超声、内镜检查等 影像诊断 X线（CT）、核磁共振（MRI）、同位素扫描（ECT）、超声等 病历与诊断方法 病历：诊疗过程、分析思维、医疗质量、学术水平的具体体现。 诊断三步骤：临床思维方法 调查研究、搜集资料 综合分析、提出诊断 反复实践、验证诊断 可能是什么病？下一步该做些什么？ 患者，男，40岁，于2002年12月22日因流涕、气促、发热、周身酸痛3天就诊入院。 感冒？上呼吸道感染？其他疾病？ 可能是什么病？下一步该做些什么？ 主要症状：高热（39.6℃）、全身肌肉酸痛、头痛、呼吸困难进行性加重 主要体征：呼吸频率30次/分，轻度紫绀，心率112次/分，无杂音，其余一般体格检查未发现明显异常。 脑膜炎？支气管炎？肺部感染？其他？ 可能是什么病？下一步该做些什么？ 血常规检查： 白血球计数 5.8×109/L 分类 中性分叶核粒细胞 （60％） 淋巴细胞 （18％） 红细胞计数 4.3×1012/L 血红蛋白 132g/L 可能是什么病？下一步该做些什么？ 胸片： 双肺中下野散在斑片状阴影。 肺炎？结核？狼疮肺？其他？ 可能是什么病？下一步该做些什么？ 肺功能检查：基本正常 CT：双中下肺广泛斑片浸润影 可能是什么病？下一步该做些什么？ 实验室检查： 痰培养 未见细菌生长 常规抗感染诊断性治疗，病情加重。 复查胸片，双肺斑片状阴进行性加重。 可能是什么病？下一步该做些什么？ 经纤维支气管镜肺活检: 炎症细胞不多 肺泡出血、上皮细胞脱落 肺泡壁透明膜形成 纤维细胞增生 这个诊断成立吗？下一步该做些什么？ 初步诊断 非典型肺炎（病因未明）? 急性呼吸窘迫综合症（ARDS) ? 这个诊断成立吗？下一步该做些什么？ 追问病史 患者出现症状后一周，7名密切接触者（家属、医务人员）出现类似症状。 修正诊断 传染性非典型肺炎？（病因？） 这个诊断成立吗？下一步该做些什么？ 广东“非典”疫情出现 有密切接触史 疾病具有传染性（家庭、医院聚集性） 流感样症状 胸片出现肺炎改变 白血球不高 抗生素治疗无效 进一步诊断 严重急性呼吸综合症——SARS 患者血清中抗SARS冠状病毒IgG抗体强阳性，用酶联免疫法（ELISA)及间接荧光免疫法（IFA）滴度大于1：1000 最后诊断 严重急性呼吸综合症——SARS 没有正确的诊断 就没有正确的治疗和预防 处理好几个问题 现象与本质：临床表现—疾病 主要表现与次要表现 共性与个性 典型与不典型 学习方法要点 能言善问、察言观色 学以致用、谦虚谨慎 勤学苦练、熟能生巧 苦思冥想、融会贯通 谢 谢！ 冠状病毒 A B C D Fig.1. Fluorescence imaging of specific antibody