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亲子关系声明
婴儿姓名： 性别： 是 与 亲生。
母亲姓名： 出生年月： 国籍： 民族 现居住地： 联系电话： 父亲姓名： 出生年月： 国籍： 民族 现居住地： 联系电话： 婴儿出生时间： 年 月 日 时，出生时状况：1.好 2.一般 3.差
出 生 地： 省 地 州 县（市） 乡 村
由 接生,与婴儿关系 ，因 未在医院出生。
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名： 身份证号： 日期： 年 月 日
父亲签名： 身份证号： 日期： 年 月 日
监护人签名： 身份证号： 日期： 年 月 日
证明人签名： 日期： 年 月 日
证明人与婴儿关系： 亲子关系旁证 存根粘贴处
证明单位经办人签名：
证明单位（签章）： 年 月 日
计划生育部门证明
证明单位经办人签名：
证明单位（签章）： 年 月 日
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