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外科休克的监测与小容量新概念 华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科 白祥军 休克常发生于 严重创伤患者 高危手术患者 心脏手术 中等大小以上的手术 急性胃肠道液体的丢失或消化道出血 严重的感染(脓毒症）等等 在美国*每年2400万次手术，  1.5% 死亡率*80%的死亡是由于休克 不恰当的容量治疗*大多数是可以通过无 创监测和正确的治疗 从而早期发现，避免 死亡。 在我国 临床上我们经常可以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。 发病机理 各种原因引起的有效循环血量的减少 应激反应 神经内分泌作用异常 微循环功能障碍 细胞损伤 代谢异常 血管活性物质作用 休克的诊断 早期发现（不准确） 体征及主观症状 脉搏细数 皮肤湿冷 神志改变、晕厥 生命体征不稳定 紫绀 口渴、心慌、头晕 病理生理诊断 客观血流动力学标准 低血压 酸中毒 少尿 氧输送下降 出血或有效容量丢失的估计 人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼吸正常，失血量约为总血容量的15%； 患者焦虑不安，脉率100次/分，呼吸20～30次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%～30%； 收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%； 精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过40%。 对复杂问题的简单解决方法 如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物 如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥” 保持肺动脉楔压低于10或12 mmHg 如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正 如果存在外周水肿，给予速尿 推荐的治疗方法 传统方法 每次确定一个异常指标 发现异常指标立即纠正 目标：使指标恢复正常 全面的生理治疗方法 心脏功能：最佳 呼吸功能：最佳 组织灌注：最佳PtcO2/FiO2 目标：使上述指标最佳化 休克病理生理学综合分析 心脏功能：血流和心肌收缩力增强 肺功能： 动脉血红蛋白氧合降低 组织灌注（氧合） 全身血流增加、正常或降低 微循环血流分布不均 局部组织缺氧、器官衰竭、死亡 休克的监测 休克的监测 临床监测 实验室监测 血液动力学监测 微循环监测 呼吸功能监测 心电监测 临床监测 意识状态 脉搏 呼吸 体温 尿量 皮肤的色泽及温度 颈静脉及外周静脉充盈度 实验室监测 血常规检查 血细胞比容 尿液及肾功能 肝脏功能监测 出血凝血监测 乳酸盐监测 胃肠黏膜PH监测 血液动力学监测 动脉血压 中心静脉压 肺毛细血管楔压 心脏排出量监测 血管阻力监测 休克指数与休克度的监测 微循环监测 常规微循环监测 氧运输功能监测 呼吸功能监测 动脉血气监测 脉搏血氧饱和度监测 经皮氧分压/二氧化碳分压监测 呼气末二氧化碳监测 休克患者呼吸功能的变化特征 心电监测 常规心电监测 动态心电监测 休克的无创监测 常用监测 精神状况 皮肤色泽、温度 血压：收缩压90mmHg, 脉压20mmHg 脉率：脉率/收缩压=休克指数 0.5正常,1.0-1.5休克,2.0严重休克 尿量：25ml肾灌注不够, 30ml,休克纠正 VO2-DO2监测：DO2=CO?Hb ? 13.8 ? SaO2 VO2=CO ?Hb ?13.8 ?(SaO2-SvO2) 休克有创监测 常用监测 CVP: 正常5-10cmH2O, 15cmH2O心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高 PCWP: 正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉血气分析 CO.CI和SVR: CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/L 其它: 动脉血气分析,动脉血乳酸盐,DIC,胃肠黏膜PH值 肺动脉导管的优点 在ICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料 永久性改变了ICU患者的治疗 评价心肌功能；Starling曲线 本质上为诊断方法，并非监测 通过DO2和VO2评价组织灌注功能 早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果 缺点：大多数单位不能实施 问题：有创监测 有效的监测开始过晚 在器官功能衰竭后再监测无效 常常不能进行DO2和VO2监测 很少监测组织灌注功能 有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力 诊断方法而非监测手段 假 设 如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这些患者能否存活？