临床执业医师诊断基础便血的诊断辅导(论文资料).pdfVIP

2012 2012 临床医师《诊断基础》辅导 便血的诊断 便血是肛门、直肠及结肠疾病的常见症状，一旦出现，应立即到医院查明原因，明确诊断。 其主要原因有：肛裂、内痔、直肠息肉、溃疡性结肠炎、肛隐窝炎、直肠癌等等。对于肛门、 直肠出血或便血的病人，可初步从大便颜色、年龄、疼痛三方面进行诊断。 （1） 大便的颜色。若颜色为柏油状或黑便，血液多来自上消化道，但如病人进食了 猪血、中药等，大便有可能是黑色；若为 暗紫红色并混有粘液，每日大便次数较多，多见 于慢性结肠炎，也应想到有直肠癌的可能；若血色鲜红，则多来自下消化道，但如大量上消 化道出血，迅速由肛门排 出，而在肠内停留时间极短，也可能出现暗红色便血。 （2） 从年龄上分析，儿童便血多来自直肠息肉，其特点是没有疼痛；血色鲜红，不与 大便相混。肠套叠的血便，常为粘液血便，呈果酱状。患儿有阵发性剧烈腹痛，腹部 有时 可扪及套叠的肿块，易发于2岁以下儿童。若为成年人便血，可从肛门部有无疼痛来分析， 无疼痛性便血，首先要考虑到内痔、直肠癌及直肠息肉三个常见的疾 患。内痔便血特点是， 血液附在粪便外或便后滴鲜血，一般不含粘液，常有便秘，无腹泻及消瘦史。直肠癌的便血， 早期为鲜红或稍暗色，量不多，为间歇性，常有 便秘和排便次数增多交替出现的病史；晚 期常同时混有恶臭的粘液。直肠息肉便血呈鲜红色，量多，青壮年多见，有时有家族史。蒂 长，位置低的直肠息肉，可脱出 肛门外，常被误诊为内痔。溃疡性结肠炎的便血，为粘液 性血便，常伴有下腹及左下腹痛，肠镜检查及X线钡剂灌肠可明确诊断。 （3） 便血合并有疼痛，最常见的是肛裂，其特点是：少量鲜血附于粪便表面，大便时 常伴有肛门部剧痛，便后可持续疼痛数分钟、甚或数小时，肛门外观检查可见后部有 一椭 圆形裂口，常合并有一小皮垂，称哨兵痔。绞窄性内痔，由于炎症、水肿及肛门部皮肤肿胀， 以持续性剧烈疼痛为特点，便血量少。肛隐窝炎出血量少，常伴有 少量粘液，病员常感肛 门不适，随后有烧灼感或疼痛，排便后加重，数分钟后即消失。 引起便血的原因常见的有下消化道疾病、全身性疾病及上 消化道疾病。肛门痔病、损 伤、消化道炎症、肿瘤、血管病变等均是导致便血的常见原因，某些急性传染病、肠道寄生 虫病、血液及造血系统疾病以及维生素缺乏等 全身疾病也可引起消化道出血。各种原因的 便血情况也有所不同。因此，临证时应结合患者的年龄、便血的性状、出血的方式、量及发 生发展过程等因素加以考虑。 便血一证常见于多种疾病之中，临床上首先要辨证与辨病相结合，警惕恶性肿瘤所致， 应去医院做检查治疗，以免贻误时机。 脑积水的临床诊断 对脑积水进行的临床诊断主要依据两个方面的内容，即临床症状诊断和现代仪器诊断。 一、临床症状诊断 对脑积水进行临床症状诊断主要依据以下内容： 1、头颅的快速增长和其形态改变，前囟扩大或膨出。头皮静脉扩张，头痛（在颅骨缝 已闭的儿童较突出）。晚期可出现眼球向下方，而上部巩膜外露，俗称“日落西山”征。 2、脑室内注入酚红（中性）1mL，20分钟后作腰椎穿刺，检查脑脊液颜色，两小时后 查尿中酚红含量，以鉴别脑积水的临床分型。 3、兼见抽搐、斜视、肢体瘫痪、共济失调、智能发育不全等。 执业医师网校培训：/kcnet1960/ 免费试听入口/ManageCheck.asp?adsid=479UnionID=521 4、头部叩诊可闻及“破壶声”，腱反射亢进或减弱，四肢常呈痉挛状态，以下肢较明显。 二、现代仪器诊断 对脑积水患者进行现代仪器诊断可以准确地测量脑室的大小及脑组织的厚度，阻塞的部 位，有无占位性病变以及是否为交通性脑积水。术后复查可以了解分流管位置及脑室缩小情 况，对诊断及手术疗效的估计均有重要的意义。 对脑积水进行的现代仪器诊断主要有以下几种方法： 1、CT 或MRI 检查：脑内积水可见脑室系统显着扩大，有时是全脑室扩大或部分脑室 系统扩大，脑实质显着变薄；外部脑积水CT 片有5个表现：额和额顶区 蛛网膜下腔增高； 其他区域蛛网膜下腔不宽或稍宽；前半球间裂增宽；基底池增大；额顶区脑沟加深、加宽； 脑室不大或轻度扩大。 2、头颅X线平片：可见颅腔扩大、颅骨变雹颅缝分离。 3、脑室造影：脑室内注入氧气或碘油作X线摄片，可以了解脑室扩大的程度，有无占 位性病变，阻塞的部位，以及是否为交通性脑积水。本检查有一定的危险性，应慎重行事。 肝肾综合征的鉴别诊断 1.单纯肾前性氮质血症 有肾前性因