围术期过敏反应诊治的专家共识.pdfVIP

围术期过敏反应诊治的专家共识 吴新民 （执笔） 薛张纲 王俊科 叶铁虎 赵晶 过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身反应，过敏反应多为 突发和偶发，难于预测。需要我们能够及时诊断、迅速和正确地处理， 才能够使患者的生命体征稳定，脱离生命危险，转危为安。有报道指 出即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍为3%~6%。 围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据，国外报告发 生率为两万分之一到万分之一，也有报道称发生率可高达 1/3500。 引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱和 罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿 曲库铵）、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白 等；女性发生率为男性的2~2.5 倍。 一、临床症状 麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统表现、支气管 痉挛和皮肤、粘膜症状，也有部分患者仅有其中 1~2种表现。根据过 敏反应的严重程度，其临床表现分为4 级。 I 级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹； II 级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和 胃肠道症状； III 级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气 管痉挛以及胃肠功能紊乱； IV 级，心脏停搏。 过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途 径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系  统的功能状态紧密相关；正在接受 -受体阻滞剂、血管紧张素转换酶 抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为 困难。 过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量 减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损， 出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道 阻塞，引起窒息，导致缺氧。 过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的 数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重， 此时如果处理不及时，预后极差。 过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、 缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放；类过敏反应不涉及免疫 球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症 状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。 二、诊断 出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、 心包填塞、气道高敏感 （支气管哮喘）和失血性休克等情况。 麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰 蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6 周后完成所接受的药物或物质的 皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。 1、组胺 过敏反应时血清组胺浓度显著增高 （ 9nM），其阳性诊断率为 75%。但其半衰期仅为30~60min，临床上难以常规检测。 2、类胰蛋白酶   出现过敏反应使 -肥大细胞溶解和 -肥大细胞激活后 15分钟到 1小时血中类胰蛋白酶即达到峰值，其半衰期为2 小时。因此应在出 现临床症状 1小时内、2 小时和24 小时取血测定类胰蛋白酶水平， 如果其血中浓度超过24µg/ml 或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断 率为92%。嗜碱粒细胞所含类胰蛋白酶比肥大细胞低300~700倍，因 此，类胰蛋白酶显著升高表明出现过敏反应。应在我国尽快建立对类 胰蛋白酶的测定，以帮助确定过敏反应的发生。 3、特异性IgE 抗体 能够测到某种药物或物质的特异性IgE 抗体，即可明确诊断对该 药物或物质的过敏反应。 4、皮肤试验 过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发 生后4-6 周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内 注射试验，以确定具体的过敏原。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发 全身严重过敏反应的潜在风险，但在有严重过敏反应病史的病例中， 阳性结果对判断过敏原有较高价值。 皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度 药物 原液（mg/ml） 点刺试验（mg/ml）