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如皋市总工会临时救助申请表 填写人： 填写时间： 年 月 日 户口所在地行政区划 省　 市 　县(市区) 镇 困难 类别 低保职工（证号） 特困职工（证号） 意外致困 职工姓名 民族 性别 政治面貌（√） 身份证号 健康状况 残疾类别 中共党员 共青团员 群众 民主党派 良好 患何种 疾　病 类别 等级 学历 职工身份状况（√） 劳模类型（√） 婚姻状况（√） 户口类型（√） 在岗 下(待)岗 失业 退休 病退 病休 内退 农民工 非劳模 全国 省部级 地市级 已婚 未婚 离异 丧偶 非农户 农业户 农改居 住房类型（√） 建筑面积（M2） 使用 面积（M2） 人均使用面积（M2） 联 系 电 话 租住公房 租住私房 租廉租房 自购房 无房 私房 单位 住宅 手机（小灵通） 家庭详细地址 工作单位（全称） 参加工作时间 所属行业 单位性质（√） 镇 街道 社区（村委会） 新村（组） 号 机关事业 国有 集体 个私 合资合作 其他 企业状况（√） 是否单亲（√） 是否进入医保（√） 家庭成员是否进入医保 姓名 医保类型（证号） 正常 亏损 改制 破产 关闭 是 否 否 是 职工医保 （证号） 居民医保（证号） 新农合（证号） 邮政编码 家 庭 收 入 情 况 单位 家庭所在地 其 中 月人均收入（元） 家庭人口 家庭月总收入 工资性月收入 失业金、养老金、生活费收入 从事农业（含种植、养殖等）劳动月收入 其它经营、出租、遗属补助等月收入 有何就业技能 家庭成员情况 姓　名 关系 性别 政治面貌 身份证号 健康状况 月收入 身份 工作单位或学校年级、班级 是否有一定自救能力（√） 有（　　　　） 是否为零就业家庭（√） 是（　　　　） 无（　　　　） 否（　　　　） 致困主要原因(√) ①本人或家庭成员患癌症、白血病、尿毒症等的 ②因夫妇双方失业或夫妻一方失业，另一方病、残丧失劳动能力的 ③单亲家庭独自抚养在高校子女上学的 ④本人或家庭遭受各类灾害、重大意外事故的 ⑤其他 主要困难情况 申请人（签字）： 年 月 日 附 件 1、申请人及家庭成员最近三个月的工资（生活费）表复印件 份； 2、生大病的要有医院出具的患病人员的病情证明 份； 3、全套户口簿复印件 份； 4、家庭全体成员身份证复印件 份； 5、子女学藉证明材料； 6、其它证明材料 份。 所在单位工会或社区居民委员会意见 （盖章） 年 月 日 镇（开发区）工会审核意见 （盖章） 审核人员签字： 年 月 日 市困难职工帮扶中心审核意见 （盖章） 审核人员签字： 年 月 日 市总工会领导审批意见 （盖章） 领导签字： 年 月 日 填表说明： 1、本人年工资收入是指用人单位支付本人全年全部的劳动报酬； 2、年家庭其他收入是指家庭成员（含本人）除工资之外的其他收入，包括企业解除劳动关系支付的一次性经济补偿金、亲友馈赠、种地、打零工等； 3、申请原因要写明致困原因以及家庭困难程度，如是患