创面床准备在慢性溃疡中的应用的分析.pdf

刨面床准备在慢性溃疡中的应用研究 创面床准备在慢性溃疡中的应用研究 专 业：外科学 硕士研究生：陈东(七年制) 导 师：朱家源副教授 摘要 创面是正常皮肤(组织)在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学 物质以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害，常伴有皮肤完 整性的破坏以及一定正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。创面按照愈合 时间的长短分急性和慢性创面。急性刨面是指自刨面形成的前2个星期内的所有创 面。慢性创面是指由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻， 愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期。根据Siemens的定义，慢 性皮肤溃疡是指“一次性不能治愈的创面，通常发生二次感染，肉芽组织生长，覆 盖于伤口底部，此时的创面称为溃疡”“3。溃疡可以根据①病因分为：外因性，包 括外伤性、放射损伤性、药物性和感染性溃疡；内因性，包括糖尿病性、血管性(包 括动脉性及静脉性)、癌性溃疡；复合性溃疡，如褥疮“1。②还可以依据皮肤组织结 构受损的深度来区分(如压力性溃疡、烧伤等)。③临床上常见的溃疡，如糖尿病 性溃疡，还有其特殊的分期分级系统，如糖尿病溃疡f内Wagner分级、TEXAS分期系 统。影响溃疡愈合的因素有很多，包括全身性因素，如有无使用激素、化疗药物； 糖代谢性改变；营养因素，如维生素缺乏、营养不良；局灶性因素，局部的压力、 氧灌注情况、局部的神经营养等【2】。目前，我们临床上将慢性溃疡常规的分为：糖尿 病足溃疡，下肢静脉性溃疡，外伤性溃疡，神经营养性溃疡，恶性溃疡等。 由于缺乏有效的创面处理手段，不少患者发生溃疡后长期不愈，成为困扰临床 医师的一个难题。目前，对于慢性溃疡刨面的处理，一般方法是在整个治疗过程中 自始至终只使用一种局部用药进行外敷换药或一种治疗方法处理，如皮维碘、呋喃 n 剖面床准各在慢性溃疡中的应用研究 西林、磺胺嘧啶银、生理盐水、中药制剂”。等，或者采用I期植皮、I期组织皮瓣移 植的方法覆盖创面进行修复。然而，这些治疗的效果均不满意，导致溃疡的病程延 长或不愈合、手术失败率高或容易复发。随着科学技术的发展，国内亦有采用新型 敷料以及生长因子对慢性溃疡创面进行治疗，获得一定的疗效““…。然而，对于慢性 溃疡的创面处理，到目前为止仍然缺乏科学的、有效的、规范的手段。 基于慢性溃疡难于愈合的内在机制，我们提出对慢性溃疡的创面处理采用“创 面床准备”的概念：即去除刨面的细菌性、坏死性、细胞性负荷，运用清创等手段 及采用新型敷料、生长因子等新技术新材料为创面创造一个适于愈合的微环境，加 速内在的创面愈合过程”3。创面床准备是一个多步骤的创面处理方案，它要处理的问 题为四个：Tm皿，TIME即：T(tissuetissue and inflaNⅧaation)感染和炎症；M(moisture —ization)上皮化”1。近年来我们采用创面床准备的概念和相关原则，对慢性溃疡患 者进行规范化的创面处理，它的具体内容包括：A创面评估，B创面特点，C创面 床的准备，D支持治疗，E跟踪与保护；并根据创面基底的颜色将创面进行分期， 分为黑期、黄期、红期、粉期；同时提出根据创面的不同时期选择不同的处理方法， 创造一个适于刨面愈合的微环境(湿性环境)，加速创面的愈合过程。黑期和黄期， 我们运用清创(包括外科清创、自身性清创、酶性清创、机械性清创)等手段，着 重减轻溃疡刨面的坏死性、细胞性、细菌性负荷{在红期，应用新型敷料(水胶体 敷料)和碱性成纤维细胞生长因子促进肉芽组织增生或进行手术植皮；粉期，运用 超薄密闭的水胶体敷料或表皮生长因子促进表皮上皮化或进行手术植皮。在几年的 临床实践中，我们发现这样的处理方案，加速了慢性溃疡创面的愈合。 创面的愈合机制十分复杂。刨面的愈合过程牵涉众多的细胞成分，如成纤维细 胞、纤维细胞、巨噬细胞、表皮干细胞等，涉及细胞外基质的变化，如胶原纤维、 ㈨P(基质蛋白金属酶)的变化等”1。慢性溃疡的愈合机制目前尚未完全了解。本研 究结合临床和基础，对创面床准备在慢性难愈性溃疡创面中的应用和其初步的机制 进行了初步的探讨。 实