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【阅洲研究24】 如何应对风险矩阵 “西北角顶端”上的极端风险？ ——台湾游乐园粉尘爆炸案启示 冯 萌 博士 上海阅洲咨询执行合伙人 张康明 上海阅洲咨询高级项目经理 2015年9月1 日 台湾新北市八仙乐园2015年6月2 日晚间举办彩色派对起火，导致助燃性粉尘爆炸， 造成516人受伤。中新网 月18日电据台湾 “中央社”报道，台湾 “卫福部”统计，新北八 仙尘爆目前还有370人留院治疗，其中 174人病危，洗肾有6人、插管74人，平均烧烫伤面 积44%。尘爆累计已造成 人死亡。据称这是新北市救灾史上受伤人数最多的意外事故。 如很多相关文章所论述的，这是一起典型的由于缺乏有效的事前风险评估、同时控制策略 及具体控制措施皆不到位、进而导致惨烈后果的重大风险事件。 1、风险评估与风险矩阵 “西北角顶端”风险事件 对于风险评估，通常从发生概率 （风险矩阵的x横轴）和风险发生将带来的后果 （风险矩 阵y纵轴）两个维度进行衡量，并通过综合考量两个维度评估的结果来确定风险管理优先级， 即优先管理那些风险矩阵西北方向 （高概率、后果严重）的风险事项，以实现最佳的风险管理 投入产出比。 示例：风险矩阵 在上述框架下，有一类特殊的事项，属于发生概率非常低、但一旦发生则后果会非常严重 的风险事项。如果置于风险矩阵之上，此类风险处于Y纵轴最上端、X横轴最左端的位置 （例 如上图第3 号风险），因此我们称其为 “西北角顶端”风险。如果继续套用前述框架，对此 类风险的管理会面临 “一个极大值乘以极小值等于多少？对应风险应该如何管理？”的诡异问 题。 如在本次爆炸案中所体现的，在风险管理实践中，由于人们普遍存在的 “侥幸心理”，这 类风险往往以 “反正发生概率极低”为由而处于管理真空之中。 台湾粉尘爆炸案中，导致爆炸的 “元凶”——彩色玉米粉早已在各类户外娱乐活动中普遍 使用，可谓风靡一时，且截至目前也仅发生了一起爆炸案例；同时，根据材料研究人员的分析， 玉米粉发生爆炸需要同时满足玉米粉单位空间浓度、湿度、火源等一系列条件。因此，无论从 先验还是后验的观点，发生此类爆炸的概率都是极低的。 但此风险事件一旦发生，其后果却是灾难性的，在台湾爆炸案中不仅造成巨大人员伤亡， 对于活动主办企业及责任人的打击也是毁灭性的。 除了台湾粉尘爆炸案，可比的风险事件还包括前苏联 “切尔诺贝利”事件、印度 “博帕尔 事件”等。 2、从 “西北角顶端”风险向 “东北角”的逐步转化 对于台湾游乐园粉尘爆炸甚至地震、海啸等类型的风险事件，导致其发生的客观条件决定 这类事件发生的概率较低。但对于某些行业，例如化工行业、石油开采行业，高风险后果事件 （如化工产品爆炸、原油泄漏等）的 “低发生概率”更多的依赖于人为控制因素。这些行业在 其百年发展历程中，针对高风险后果事件形成了相对比较成熟的风险管理机制。但对于上述 行业的企业而言，需要特别警惕一种危险的思想——认为高风险后果事件处于风险矩阵 “西 北角”是理所应当的。而这种有意或无意的风险意识淡漠，在客观上将导致高风险后果事件 将会向风险矩阵 “东北角”转移——增加高风险后果事件的发生概率，甚至可能演变为高风 险后果和高发生概率的 “双高”风险事件。 上述情况在现实中并不鲜见。2010年4月20 日，英国石油公司在美国墨西哥湾租用的钻 井平台 “深水地平线”发生爆炸，导致大量石油泄漏，酿成一场经济和环境惨剧。事后的调查 表明，英国石油公司、钻井平台经营公司包括政府监管机构的一系列工作疏忽及对风险的误判 是此次事故发生的重要原因。 为防止原油泄漏钻井平台一般都安装了防喷阀，防喷阀是阻止原油泄漏的关键装置。但在 灾难发生前的数周，钻井平台工作人员发现控制全封闭防喷阀闸板的液压和电子装备所在的两 个容器中的一个发生了泄露现象，但英国石油公司考虑到停产将增加运营成本 （钻探平台每日 的运营费用达33. 万英镑），因此并未停产检修，而是关闭了出现故障的容器，起用了另一 个容器。最终在钻井平台发生爆炸后，防喷阀未能启动堵住漏油点。 此外，政府相关监管机构也存在失职行为。在事故发生前的9年，英国石油公司在墨西哥 湾地区的原油开采中已多次违规，共遭到美国海岸警卫队发出的6次警告和2次起诉。但政 府相关监管机构并未因此对石油公司进行更加严格的监管，联邦矿产资源管理局更是玩忽职守， 对钻井平台设备检测流于形式，甚至允许被监管的石油公司用铅笔自行填写检查报告。 3、风险矩阵 “西北角顶端”风险事件的管理 那么，对于此类风险矩阵 “西北角顶端”上的风险，应该如何管理呢？ 根据COSO等经典分析框架，对于此类风险，应该采取的风险管理原则是：无论发生概 率水平高低，均采取最严格的风险控制措