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病理质量管理考核标准 考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量 管理工作1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2、是否按时参加医院及科室会议。 3、是否及时传达会议内容。 4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。 5、科室安排等资料是否及时上报。 6、主管部门监管材料齐全。 20分 考核要点一项不达标扣2分。二、依法执业1、病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 2、严格执行《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《卫生部临床及时操作规范，病理学分册》等有关法律法规。 3、严格执行人员准入制度。从事病历诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求。 4、严格执行技术准入制度和技术操作规程情况。1、检查落实医疗法规的有关资料和具体措施、相关的制度。 2、检查科室人员准入执行情况。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、检查执行技术操作规程情况。 5分 考核要点一项不达标扣1分。三、开展病理工作情况1、临床病理医师能解读临床病理检查结果。 2、有本科能开展病理诊断的服务项目目录，开展的项目满足临床需求，为临床诊断提供支撑服务。 3、对本科不具备、而临床有需求的部分项目有外送定点医院的服务。 4、支持下级医院解决病理诊断问题。 5、诊断与制片质量符合相关规定。1、检查相关记录。 2、实地检查工作情况。 3、检查诊断与制片质量，常规切片优良率≥95%。 10分 考核要点一项不达标扣1分。四、病理质量管理与制度执行。1、有质量管理与改进制度。 2、有病理组织诊断和快速诊断的规范。 3、有病理标本保存管理的规范、制度。 4、建立并执行标本核对制度。 5、各项登记齐全、无漏登情况。查有关资料及有关登记记录（标本及切片交接本、病理申请单及各种消毒记录）。 25分 考核要点一项不达标扣2分。五、病理报告审核制度标准1、报告及时、准确、规范。 2、严格执行审核制度。 3、病理组织诊断报告≤5个工作日。 4、术中冰冻病理自接受标本到出具结果时间≤30分钟。抽查病理报告和病历资料，检查有关记录及资料（报告单及冰冻记录本）。 10分 考核要点一项不达标扣1分。六、冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断相符情况 冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断符合有关规定。 查阅有关质控记录，符合率≥95%。 10分 每低于一个百分点扣1分。七、病理切片与蜡块保存病理切片与蜡块保存符合规定。检查保存情况及相关记录。5分考核要点一项不达标扣1分。八、医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 2、有差错事故登记整改记录。 3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。 4、科室加强危急值管理。1、检查医疗安全工作记录。 2、实地检查科室安全管理工作（危险品登记、医疗设备维修记录）。 3、查看危急值流程及登记。 15分1、科室无安全管理措施扣1分。 2、有过失投诉扣1分。 3、发生医疗差错或事故扣1分。 4、危急值登记不全扣1分。