急性肾功能衰竭的急救预案流程.docVIP

广东省人民医院国家药物临床试验机构标准操作规程 科室：肾内科 编号： SN-SOP-QT-06-00 科室SOP代码：SOP-QT-06-00 标题：急救肾功能衰竭的急救预案sop 版本号：200505 修订号：00 制订人：史伟 制订日期：2005-3-5 原文发布日：2005-5 修订人： 修订日期： 生效日期：2005-5-19 审核人：林展翼 审核日期：2005-4-11 第1页（总3页） 批准人：林曙光 批准日期：2005-5-19 颁发部门：机构办公室 分发部门：肾内科 正 文 目的：规范和指导急性肾功能衰竭的临床抢救。 范围：急性肾功能衰竭。 操作规程： 各种原因（休克、创伤、严重感染、中毒、急性溶血等）所引起的急性肾实质损害使肾脏排泌功能急剧减退，不能排密代谢废物，不能维持体液和电解质平衡的临床综合征称为急性肾功能衰竭（ARF）。临床以少尿、血尿素氮和肌酐迅速升高，代谢性酸中毒、高钾、急性尿毒症等一系列改变为其特征。ARF的临床表现常很凶险，病死率相当高，至目前为仍人在50%左右，但如能及时和正确的确诊与处理，病者大部分可康复。 ARF常以急性肾缺血和肾中毒为其治病原因： 1，肾前性：休克、急性大出血、失水、严重感染、广泛创伤、心力衰竭等所致肾脏严重缺血、肾小球率过滤率急剧降低。 2，肾性：肾毒性药物或食物的使用，各种肾实质疾患，肾前性病因未能及时去除使肾脏功能性损害发展为器质性损害，慢性肾脏疾患急剧恶化肾功能急骤减退等是AFR最常见原因。其中急性肾小管坏死占40%；广泛严重肾小球损害约占25%；间质性肾病约占10%，肾血管疾病（恶性高血压、坏死性血管炎、妊娠高血压综合征、胎盘早剥、DIC、及败血症等）约占25%。 3，肾后性：由下尿路的急性梗阻所致。 诊断要点 有较明确的肾缺血、肾中毒病因：如休克、创伤或大手术，肾性毒物或药物的使用等。 急骤发生的尿量减少：少尿（尿量＜400ml/d）、无尿（尿量＜100ml/d），如尿量＞600ml/d为非少尿。 血尿素氮和肌酐迅速升高：BUN每日升高＞3.57mmol/L(10mg/dl)，Cr＞44.2umol/L（0.5mg/dl）伴代谢性酸中毒及电解质失调。 尿诊断指数有助于鉴别急性肾小管坏死（ATN）与肾前性氮质血症，主要包括尿比重常固定与1.010~1.012；尿渗透压＜350m0sm/L；尿/血渗透压＜1.1；尿钠＞4.0mmol/L；尿/血肌酐浓度＜20；滤过钠排泌分数（FENa）＞1%~2%。上述指数可帮助急性肾小管坏死的诊断，但均须在应用速尿及甘露醇前进行，且需动态观察。当高度怀疑为肾前性氮质血症时可行补液试验，若中心静脉压(CVP)低，补液后尿量增多且血BUN下降，提示为肾前性氮质血症。若补液后CVP恢复正常而尿量又不增加时，可给予20%甘露醇200~500ml静脉20分钟内滴完，滴后尿量增加提示为肾前性氮质血症。如果滴后尿量不增加而（CVP）升高，应立即给予静注速尿4mg/kg.次，尿量仍不增加提示为ATN。注意甘露醇是强渗透性利尿剂，在体内很快使细胞内水分转移至细胞外间隙（渗透性扩容）迅速增加尿量，故广泛应用于急性少尿状态的鉴别诊断和防治ARF。但必须注意甘露醇又可诱发AFR，这与使用剂量和持续时间有关，也与原有或潜在肾功能损害有关。 慢性肾功能不全急性恶化 常因劳累感染，肾毒性物质的使用，水电解质失调，高血压和心衰等诱发急性恶化。其特点是： 1，有慢性肾脏病史：水肿、高血压、血尿、蛋白尿。 2，慢性病容，贫血较明显，且往往有心血管系统等全身各系统受累表现。 3，肾小球滤过率下降迅速，较原有水平又降低15%，血BUN每日上升幅度较大（3.57~10.71mmol/L即10~30mg/dl）。 4，B超显示双肾缩小。 肾穿活检 能早期获得病理形态血诊断，从而肾脏病变进入不可逆阶段前能及时采取适当治疗措施，避免无效甚至是有害的处理。一般统计肾穿后诊断和治疗方案需明显改变者达66~77%。ARF的预后与导致ARF的原发病和肾外合并症的严重程度密切相等，也与病理类型息息相关。肾穿活检指证为： 临床表现不典型ARF时，如非急骤起病，完全无尿，严重高血压，重度蛋白尿，少尿期超过4周而透析疗法改善不明显者。 疑为急性肾炎者。 以为急性间质性肾炎组临床证据不足者。 在慢性肾炎基础上肾功能急剧转坏之ARF者。 必须注意ARF肾穿活检的危险性与并发症明显大于常规肾穿活检。 治疗要点 一般治疗原则 在积极治疗原发病的同时采取下列措施： 迅速纠正失血、失水及休克。 积极控制感染，停用有肾毒性药物。 襻利尿剂和多巴胺的使用 在血容量已恢复正常，休克