糖尿病患者口服降糖药的治疗.docVIP

糖尿病患者口服降糖药的治疗 上海市沪东医院内科 匡雄辉 200129 　2型糖尿病占全部糖尿病的90%以上，其中少部分(约15%)在早期阶段通过饮食、运动和减轻体重等疗法可以控制病情，而大多数需应用口服降糖药治疗。目前除了传统的磺脲类和双胍类外，还有一些新型口服降糖药，如α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、非磺脲类胰岛素促泌剂等。 一、磺脲类 1．种类和特点：磺脲类自20世纪50年代中期开始应用以来，目前已有多种药物可供临床使用。第一代有甲磺丁脲(D860)、氯磺丙脲。第二代有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等，第二代磺脲类的主要特点为作用强，剂量小，副作用相对少。格列美脲由于其具有增加胰岛素敏感性的作用，有人认为是第三代磺脲类。 2．降血糖机制：磺脲类药物降血糖机制主要是促进胰岛素的分泌，是否还有其他方面的作用，仍有争论。体外和体内试验都证明磺脲类药物能刺激胰岛素分泌，在有葡萄糖的条件下磺脲类药物促胰岛素分泌的作用得到加强。促进胰岛素分泌的机制是磺脲类药物与β细胞膜上的磺脲类药物受体结合后，ATP敏感的钾离子通道关闭，细胞膜去极化，去极化作用又使电压敏感的钙离子通道开放，允许细胞外钙离子流入到β细胞内，钙离子有刺激胰岛素分泌的作用。因此，一般说磺脲类药物与这种受体结合能力的强弱和结合时间长短决定了该种药物刺激胰岛素分泌能力的大小。此外，磺脲类药物可能还有胰外作用，一些研究显示磺脲类药物长期治疗时胰岛素敏感性和胰岛素与受体的结合得到改善。 3．药物的选择：各种磺脲类药物作用强度及作用持续时间存在差异，但经剂量调整后，每片药的降糖效果大致相当。目前尚无研究对多种磺脲类降糖药进行剂量疗效比较。临床选择用药主要依据各种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间。格列本脲与β细胞膜上磺脲类受体结合后不易离解，因而降糖作用时间持久，有效时间可达20～24ｈ，对控制空腹血糖效果比较好。而格列吡嗪等相对短效的药物对控制餐后血糖效果较好。格列喹酮属短效制剂，血浆半衰期仅1.5～2ｈ，作用时间5～8ｈ，降糖作用相对弱一点，但该药主要从胆道排泄，因此特别适用于有轻度肾功能不全的患者，在老年糖尿病患者使用也比较安全。格列美脲为新一代产品，降糖作用强，并且与磺脲类受体结合和离解的速度比格列本脲为快，因此较少引起低血糖。 4．适应证和禁忌证：2型糖尿病患者经饮食控制、运动、降低体重等治疗，疗效不满意者均可用磺脲类。因其主要是刺激胰岛素分泌，故对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体形不胖者也有一定疗效。但在肥胖者使用磺脲类时，要特别注意饮食控制，加强运动治疗，使体重逐步下降，若与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用则疗效加强。严重肝、肾功能不全，合并严重感染，创伤及大手术期间，酮症酸中毒，糖尿病孕妇和哺乳期属禁忌证。 磺脲类药物较为安全，严重副反应少，各种副作用总发生率约为3%～5%。最严重的副作用是低血糖反应，大多是由于用药不当。为避免低血糖的发生，磺脲类药物均应从小剂量开始，逐步加量，不要超过最大推荐剂量。低血糖反应容易发生在肝肾功能不全、老年人及进食少的病人。作用强且作用时间持续长的药物，低血糖的发生率较高。其他副作用有：胃肠道反应、皮肤过敏反应、肝功能异常等。 二、双胍类降糖药 双胍类药物于1957年问世用于治疗糖尿病，主要有二甲双胍、苯乙双胍,由于后者在个别患者引起较严重的乳酸性酸中毒，许多国家早已停止使用，目前主要用二甲双胍。 1．药理作用：更确切地说双胍类是一种抗高血糖药物，而不是降血糖药物，双胍类一般不会引起低血糖。对正常人无降血糖作用。双胍类药物不刺激胰岛素分泌，主要作用于胰岛外组织，增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肠壁对葡萄糖的吸收，抑制糖异生。二甲双胍半衰期短，在尿中基本以原形排出，清除快，在12ｈ内清除90%。一般说，在单纯饮食治疗无效的患者单用二甲双胍时，基础血糖通常降低20%以上，餐后血糖下降幅度更大。对非肥胖和肥胖2型糖尿病均有效。对单用磺脲类药物不能获得满意控制血糖者联用二甲双胍，空腹血糖可再降低20%以上。另外，二甲双胍还有降低体重，降低血脂的作用。 2．适应证及禁忌证：肥胖2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者可首选双胍类。二甲双胍的常用剂量为0.25～0.5ｇ，3次/ｄ。双胍类也可与磺脲类或胰岛素联用。已有研究证明二甲胍可降低糖耐量低减(IGT)人群转化为糖尿病的发生率。严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病，酮症酸中毒，妊娠、哺乳期忌用双胍类。 常见不良反应为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻。为避免这些不良反应，应在餐中或餐后服药，从小剂量开始。乳酸酸中毒为严重不良反应，多见于长期、大量应用苯乙双胍，及