糖皮质激素作用机制及其临床应用概述_金烈.ppt

糖皮质激素对HPA轴的抑制 其他风湿性疾病 其他风湿性疾病的糖皮质激素应用 可参考SLE的治疗 糖皮质激素在RA中的应用 1. DMARDs 2. 免疫抑制剂 3. 激素 4. 免疫净化 5. 生物制剂 1980s 1980s NSAIDs无效时用 多不用 不规范 不规范，适应证不明确，忽视DMARDs 无 早期，联合 (MTX、SSZ、HCQ） 早期选用，个体化 小剂量，掌握适应证 严格掌握适应证，强调并用DMARDs Etanercept,Infliximab等 类风湿关节炎治疗策略的转变 小剂量甲泼尼龙治疗RA安全、有效 治疗RA每天剂量不应超过8mg/d 小剂量甲泼尼龙能缓解RA的症状并具有疾病控制作用 与其他DMARD合用 建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能X线吸收法（DEXA）监测骨密度 RA 甲泼尼龙8mg／d或等效的其他GCs 迅速减轻多数患者的关节炎急性发作  可用于伴有器官受累者  中华医学会风湿病学分会 （2003年） 改变/增加DMARDs 起用MTX MTX 其他单一 DMARD 联合 用药 MTX反应欠佳 联合 用药 其他 单剂 生物制剂 单剂 联合用药 早期确定RA的诊断 记录疾病活动指标 评估预后 病人教育 3个月内开始DMARDs 视情况使用NSAIDs 可局部或口服小剂量激素≤8mg 理疗/体疗 定期评估疾病活动性 2002年 ACR修订的RA治疗指南 疗效好 病情改善 疗效差 (≥3个月) 多种DMARD 治疗失败 症状性或结构 性关节破坏 手术 肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 糖皮质激素应用的不良反应及处理对策 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用 糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 病 例 1 男性，19岁 一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征。 用泼尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，一个月后停药复发；再次用药又于二个月后“痊愈”。此后十个月中二次减药至20、30mg/d以后即“复发”。 目前：Up7g/d,Salb19g/L, 痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压150/90mmHg，空腹血糖8.2 治疗中的经验教训？下一步怎么办？ 病 例 2 52岁，男性 一年前下肢肿、乏力，有时心慌。 血压92/64mmHg，下肢明显水肿。 尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。 应用泼尼松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g。 下一步怎么办？ 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 ◆ 单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型 微小病变肾病（MCD） 系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IgA肾病 ) ※ 局灶节段性肾病（FSGS）※ ◆ 必须联合 细胞毒药物的病理类型 特发性膜性肾病（IMN） MCD对激素的治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素敏感型 单次发病---治疗后迅速缓解（2-12周） 复发 频繁复发 6个月内≥2次， 1年内≥3次 激素依赖型 激素有效 减量过程中复发 停用激素2 周内复发 激素抵抗型 激素治疗无效 泼尼松1mg/kg?d治疗后肾病综合征 仍持续存在 儿童：8周 成人：12周 原发肾病综合征应用激素的注意事项 仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案 单纯性肾病综合征 青、少年起病 先用糖皮质激素 有效（激素敏感） （2-3月内尿蛋白↓） 无效（时间） （激素抵抗） 逐渐撤药 巩固 尿蛋白↑ （激素依赖） 中老年起病 肾活检诊断 明确后用药 疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物 伴血尿、高血压的肾病综合征 微小病变肾病 系膜增生性肾炎 (包括IgA肾病) 局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病 原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案 足