休克病人的_护理.pptVIP

休克病人的护理内六科休克的定义休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。病因和分类按发病原因分类按始动因素分类按休克时血流动力学特点分类病因和分类按发病原因分类1.低血容量性休克：创伤性休克和失血性休克。2.心源性休克：主要由心功能不全引起。3.神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、高位麻醉或创伤等引起。4.感染性休克：主要由于细菌及病毒感染引起。5.过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质引起。病因和分类按始动因素分类1.低血容量性休克：血容量减少。2.心源性休克：心功能不全引起的心输出量急剧减少。3.心外阻塞性休克：心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加。4.分布性休克：外周血管扩张所致的血管容量扩大。按血流动力学特点分类低排高阻型休克：低动力型休克，冷休克血流动力学特点：心排量↘，总外周血管阻力↗。包括低血容量性，心源性，创伤性和大多数（革兰阴性菌）感染性休克。高排低阻型休克：高动力型休克，暖休克血流动力学特点：外周血管阻力↘，心输出量正常或↗。包括部分（革兰阳性菌）感染性休克各种休克病理生理基础微循环障碍1.微循环收缩期：缺血缺氧期，休克代偿期。（少灌少流，灌少于流）2.微循环扩张期：淤血缺氧期，休克抑制期。（灌而少流，灌大于流）3.微循环衰竭期：弥散性血管内凝血期，休克失代偿期。（不灌不流）代谢改变1.血糖水平升高。2.代谢性酸中毒。3.蛋白质分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸增加。4.细胞破坏增加水解酶增加细胞自溶，组织损伤。内脏器官继发性损伤肺：急性呼吸窘迫综合征。肾：急性肾衰竭。心：心肌坏死和心力衰竭。脑：继发性脑水肿和颅内压增高。肝：肝功能障碍，肝性脑病和肝衰竭。胃肠道：急性胃黏膜糜烂、应激性溃疡、上消化道出血、肠源性感染或毒血症。休克持续超过10小时，容易继发内脏的损害，心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。休克病人护理护理评估1.健康史：了解引起休克的各种原因。2.身体状况：了解休克的严重程度和判断重要器官功能。3.心理和社会支持状况。病人及家属对疾病的情绪反应。病人及家属的心理承受能力。病人及家属对治疗和预后的了解程度。分期休克前期休克期休克晚期神志清楚、紧张、烦躁尚清楚，表情淡漠模糊、昏迷口渴口渴很口渴非常口渴（无主诉）皮肤黏膜苍白，湿冷冰冷，发绀或花斑瘀点、瘀斑，四肢厥冷脉搏100次/分，有力100—120次/分脉搏细速，120次/分，摸不清血压舒张压↗脉压↘收缩压70—90mmhg脉压↘收缩压70mmhg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量800ml（20%）800—1600ml1600ml（40%）护理诊断1.体液不足与大量失血、失液有关。2.气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。3.体温异常与感染、组织灌注不足有关。4.有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。5.有皮肤受损和意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安，意识不清，疲乏无力等有关。护理计划1.病人体液维持平衡，生命体征平稳，尿量正常，面色红润，肢体温暖。2.微循环改善，呼吸通畅平稳，血气分析结果正常。3.病人体温正常。4.病人未并发感染或感染发生后被及时发现和处理。5.病人未发生意外损伤。护理措施1.迅速补充血容量，维持体液平衡。(1)立即建立两条以上静脉通路，大量快速补液（除心源性休克外）。(2)合理补液：血压及CVP均低，快速大量补液；血压低而CVP高，则应减慢速度，限制补液。(3)观察病情变化：定时监测生命体征，观察意识，皮肤及尿量。(4)准确记录出入量，为后续治疗提供依据。(5)动态监测尿量和尿比重。尿量30ml/h，提示休克好转。护理措施2.改善组织灌注，促进气体正常交换。(1)取休克体位：仰卧中凹位，即头和躯干抬高20°—30°，下肢抬高15°—20°，以利于呼吸，改善内脏器官的血供。(2)使用抗休克裤。(3)用药护理。(4)维持有效的气体交换：给氧，监测呼吸功能，避免误吸、窒息，维持呼吸道通畅。用药护理浓度和速度：血管活性药物应从低浓度、慢速度开始，严密监测血压变化，以调整药物浓度和滴速。严防药液外渗。血压平稳后应逐渐停药，避免突然停药引起不良反应。其他：观察心率及药物副作用。护理措施3.观察和防治感染。(1)各项护理操作严格按照无菌技术原则执行。(2)遵医嘱合理应用有效抗菌药。(3)避免误吸。(4)加强各导管的护理。(5)有创面或伤口者，应保持创面或伤口清洁干燥。护理措施4.维持正常体温(1)每4小时测一次体温，密切观察其变化。(2)注意保暖，忌用热水袋，电热毯等方法提升病人体表温度。(3