双支冠脉痉挛（CAS）致变异心绞痛1例课程.ppt

双支冠脉痉挛(CAS)致变异心绞痛1例 秦皇岛市第一医院 柳东田 2011-5-31动态心电图 ST段呈水平型抬高5—10MV(mm)，时间为： 4:25~4:31；4:37~4:50；4:56~5:02；5:17~5:21；5:26~5:30 6月1日4时28分 26秒 CAS与缺血性心脏病 动态心电图 动态心电图不仅可以发现心肌缺血的时间、缺血类型（时ST段形态）、缺血程度、持续时间以及缺血发作的阵次，同时还可诊断缺血或再灌注时是否伴有心律失常，在疗效的评估、预后的判定等方面都有重要意义。 CAS的病因尚不明确 2008-12-18入院时心电图 2008-12-28 17:16发作时心电图 2008-12-28 17:26胸痛缓解时心电图 与CAS有关的介入操作 例3 多功能5F导管致右冠脉痉挛男 26岁 右冠造影时，血压50/0mmHg 下壁ST抬高5mm,心率30次/分，立即撤回导管至主动脉窦，多巴胺5mg推注，血压、心率恢复； 心率、血压恢复，左冠造影完成后重复右冠造影 PCI后晚期血栓合并冠脉痉挛 刘同库 北华大学附属医院心内科 男 49 吸烟:20支/日，20年；喝酒:5两/日 20年；2009-9-11发作性胸腹痛2周，加重18小时； RC 远段100%；3*28支架；LCX：近段90%,3.5*23支架；远段70%；LAD：7、8段80%; 1月后，造影；右冠脉支架内管腔丢失20~30%；LCX支架内管腔丢失40%，支架远段支架外狭窄80%；硝酸甘油400ug2次冠脉注射；维拉帕米2.4mg冠脉注射；狭窄无缓解；3*15球囊10atm*10；14*10*2；16*10*3，狭窄加重90%；3.5*18mm支架（14*15；16*15） 冠脉“激惹”现象-病变越做PCI处理越加重现象，表现为痉挛加重； 阜外报道：冠脉痉挛致反复晕厥支架术后（AVB3度、室颤）仍不缓解，最后置入ICD 术后2月12-20冠造术中 例6 BMW致回旋支病变痉挛 介入沙龙 2009－2－22 13：00 黄榕众 BMW致回旋支病变痉挛 LAD病变，欲介入；Guiding不到位， 2导丝BMW、Runthrough导丝分别到LCX及LAD，球囊扩张LAD后，造影发现：LCX无血流，异搏定、腺苷等药物冠脉内注射，无效；痉挛？？ 无病变的LCX置入2枚支架,狭窄的LAD置入1枚支架； 导丝不能随意放入，多操作，多风险； 病例简介 结论 　提高CAS在冠心病诊治及其介入诊治过程中重要性的认识，尽早发现、治疗和预防CAS;避免误诊、误治，降低临床风险！ 变异性心绞痛发病特点：⑴发病年龄，偏于年轻化；⑵心绞痛发作与活动量无明显关系，多发生于休息时；⑶发作有定时，且常呈周期性，几乎都在每天的同一时辰发生，尤以后半夜、清晨多见，可从睡眠中痛醒，也可于睡醒时出现，午休时或午休醒后也易发作；⑷清晨起床后，穿衣、叠被、洗漱和大小便时也易发作，但同等活动量于下午则不易诱发，冠状动脉造影显示清晨冠状动脉主支的直径较小，其张力明显高于下午，表明变异性心绞痛患者运动能力有昼夜变化；⑸发作前无心率增快、血压增高等心肌需氧量增加的表现；⑹变异性心绞痛发作短则几十秒，长则可达20～30分钟，但总的来说，短暂发作较长时间发作更为常见；⑺疼痛剧烈；⑻发作时心电图表现为弓背向下型ST段抬高，并涉及临近两个以上的导联；⑼潘生丁及运动负荷试验多为阴性；⑽含服硝酸甘油或硝苯地平片可迅速缓解，且钙通道阻滞剂效果相对较好。 日本“指南”指出如在安静或劳累出现典型或非典型心绞痛症状，给予硝酸酯类药物治疗后迅速消失的心绞痛，如具备以下五项的任何一项：①安静时出现的心绞痛（特别是夜间到清晨）；②运动耐力可见明显的日间变动（特别清晨运动功能下降）；③伴有夜间心电图ST段上升；④过度换气机制（呼吸）时诱发；⑤使用钙拮抗剂能够抑制发作，但β受体阻滞剂不能抑制发作；如果满足以上五个诊断条件中任何一条，即使不进行冠状动脉造影诱发试验也可能进行诊断。 冠状动脉痉挛最敏感的试验是麦角新碱冠状动脉激发试验。诊断CAS的特异性和敏感性达90%以上。 CAS是心绞痛成因 CAS在静息心绞痛、劳累性心绞痛等缺血性心脏病发生中发挥重要作用 变异型心绞痛：心外膜冠脉激烈收缩引起一过性血 流下降 CAS在冠脉微血管也可发生 心肌内微小冠脉痉挛 CAS是急性冠脉综合症及猝死重要诱发因素 CAS特殊临床表现 冠脉微血管性心绞痛 无症状心肌缺血 无复流现象 CABG围手术期血流动力学不稳定，CAS可使患者陷入