滋养叶细胞疾病诊治.docVIP

滋养叶细胞疾病的诊治 广元协和医院 （628017） 江小平 [概述] 滋养叶细胞是人卵受精后立即进行卵裂，形成囊胚，而囊胚体之囊壁，因具有吸收营养之功能，故在十九世纪的胎盘学家-Hebreeht创造了滋养细胞的名称。其结构分为外层的“合体滋养细胞”和内层的“细胞滋养细胞”（又称郎罕氏细胞）所组成。 滋养细胞可看作是一种同种异体的移植物，其不被机体排斥的机理可能是：①唾液酸的遮断作用；②滋养细胞缺乏抗原性；③滋养细胞产生激素可抑制母体免疫活性细胞—淋巴细胞的产生；④免疫增强作用：因母体可产生滋养细胞抗体，它可与滋养细胞抗原相连接而将抗原遮蔽，故使免疫活性细胞无法接触，故而不发生排斥，但真正原因时至今日仍无定论。 滋养细胞它具有摄取、消化功能及参与类固醇的合成及蛋白激素合成之功能，如HCG、HPL、TSH等。它还具有侵蚀及血行转移之生物学特性。 [定义]滋养细胞疾病主要是因滋养细胞异常增生、或超出正常范围侵入了子宫肌层及转移至其它脏器引起组织破坏的一类病患。 [范围]根据一九八三年WHO科学小组建议：滋养细胞疾病包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位的滋养细胞肿瘤四种。其属妊娠性者，可分为良性葡萄胎与恶性葡萄胎和绒癌。 一.葡萄胎 （一）病理特点 ①滋养细胞有不同程度的增生；②绒毛间质水肿致绒毛扩大，水泡形成；③间质内血管消失。 （二）葡萄胎恶变问题 由葡萄胎转变成为侵蚀性葡萄胎称为恶变。 目前已知下列因素与恶变有关： 1、发病年龄：国外学者发现，45岁以上葡萄胎发生绒癌较年轻病例多20倍，所以TOW建议凡葡萄胎患者年龄＞40岁者应作预防性子宫切除。 2、Beischer认为孕三胎以上发生葡萄胎恶变机会较多（2.7%）。 3、子宫≥相应妊娠月份的葡萄胎，其恶变率远高于子宫小于相应妊娠月份的葡萄胎（＞20%）。 4、直径＜0.5cm者为小水泡，而小水泡多者恶变率高。 5、凡近4周以内HCG转阴者，恶变率低，反之则高。 6、滋养细胞增生程度越高者可能恶变率也越高，但对此意见的认识，分歧尚很大。 （三）葡萄胎的诊断 凡有停经后不规则阴道流血，较严重的妊娠呕吐、子宫增大超过孕月、质极软者，即可拟诊葡萄胎，如伴有妊高征、甲亢症状者就更有利于诊断。如同时伴有阴道内水泡组织排出时则可确诊。 采用HCG测定和超声检查对诊断的确定和预后之监测、判断均为不可缺如之重要手段。 （四）葡萄胎的治疗要点 1、诊断明确后原则上应立即清宫。 2、多数学者研究指出，年龄超过40岁以上葡萄胎恶变机会比年轻病例恶变者要高得多，因此提出为了减少潜在恶变的可能，凡葡萄胎患者年龄超过40岁者，可选用子宫切除术。 3、预防性化疗应用的适应症及其治疗药物：①凡滋养细胞重度增生或不是重度增生而不易随访者；②HCG在清宫后4周经血或尿监测仍持续不转阴者；③子宫大于妊娠月份又是小水泡者；④有研究表明若患者为B型或AB型血型，预后较差，所以若葡萄胎患者系上述血型者，可给予预防性化疗。 预防性化疗药物的选择：①MTX（氨甲喋呤） 0.3mg/kg，静滴每天一次，连续用5天；②更生霉素12微克/kg加于5%GS500毫升中静脉滴注，每天一次连续5天；③5-FU26mg/kg，加于5%GS500毫升中静滴注，每天一次，连用10天。 （五）葡萄胎清宫后的随访 主要是采用HCG监测，要求清宫后每周作HCG定量测定一次，直至三次均已降至正常水平即转为随访，也就是在以后的3个月内每月复查1次，然后再每隔3个月查一次；一年后，每半年复查一次，连续监测共两年。 二、恶性滋养细胞肿瘤 （一）侵蚀性葡萄胎（破坏性绒毛膜瘤或恶性葡萄胎） 1、侵蚀性葡萄胎的组织学诊断依据：一是必须存在有绒毛或已退化的绒毛影子（鬼影）；二是有子宫肌层的侵润或子宫外的转移。 2、侵蚀性葡萄胎的临床表现与良性葡萄胎基本相似，但发病多在葡萄胎排出后几个月至一年内发生，但也偶有在排出前即已恶变者。 （二）绒毛膜癌（简称绒癌） 绒癌是一种高度恶性的肿瘤，有妊娠性绒癌或非妊娠性绒癌之区别。妊娠性绒癌是继发于妊娠之后，而非妊娠性绒癌则常继发于恶性畸胎瘤。前者可看作是一种同种移值性肿瘤，后者则与本身所患其他恶性肿瘤相似，故偶有男性亦患绒癌者。 1、绒癌的组织学特征：表现为滋养层细胞极度不规则增生，分化不良并侵入肌层，周围有大量出血、坏死，无绒毛结构存在。 2、绒癌临床特征 发病多在葡萄胎排出后或生产后、流产、宫外孕后数年者，其它也罕见有绝经后发病者，但也有于妊娠时即为绒癌者。关于临床症状，如阴道流血，基础体温呈双高温单相型（病灶在体内存在时）、假孕症状、卵巢黄素囊肿、贫血及恶液质与转移症状等与恶萄相似。 （三）恶性滋养细胞肿瘤转移途径 其转移途径首先通过宫壁血窦侵入子宫静脉或卵巢静脉而汇入下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉，先在肺小动脉内