中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识-1024-2.docVIP

中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂专家共识 随着社会经济的发展，糖尿病患病率增加，已成为严重的世界性问题糖尿病其并发症患者的生活质量，给社会、家庭以及患者带来沉重的经济负担。中国的流行病学调查显示，中国2型糖尿病患病率达9.7%，近的患者HbA1c得不到有效控制HbA1c≤7%）2，60.7%的患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。 特点β细胞胰岛素分泌功能下降比胰岛素敏感性降低更明显，且糖尿病肾病发生率更高4-6（2c级, 2c级, 2b级目前亟需解决的问题UKPDS及其后续研究和ADVANCE多个大型临床研究证实，促泌剂为基础的降糖可显著提高达标率，降低血管并发症风险– 9( 1b级, 1b级,1b级。胰岛素促泌剂的发展其种类，为针对中国2型糖尿病患者的自身特点，更有效指导临床正确使用胰岛素促泌剂，专家对胰岛素促泌剂在2型糖尿病的临床应用达成了共识。共识中的证据等级根据牛津循证医学中心的标准分类如下(表1)。表1 证据等分类 证据等级 1a 级 齐性的随机对照试验的系统评价； 1b 级 窄可信区间的单个随机对照试验； 1c 级 未治疗时，所有患者均死亡，而治疗后某些患者生还，或未治疗时某些患者死亡，而治疗后患者均未死亡； 2a 级 齐性的队列研究的系统评价； 2b 级 单个的队列研究，或低质量的随机对照试验（脱试或失访大于20%）； 2c 级 结局研究，或病因研究； 3a 级 齐性的病例对照研究的系统评价； 3b 级 单个的病例对照研究； 4 级 系列病例分析，或低质量的队列或病例对照研究； 5 级 未经明晰地严格评价的，或基于生理学、“归同”研究，或“第一原则”（临床经验）的专家意见。 齐性的随机对照试验的系统评价 1糖尿病发病机制与中国2型糖尿病患者特点 胰岛素抵抗和β细胞缺陷是2型糖尿病发病的两大。胰岛素抵抗2型糖尿病发的但如果β细胞保持其代偿能力，2型糖尿病并不会发生β细胞是2型糖尿病发病的中心环节5级）。在糖尿病诊断前10-15年，β细胞功能已开始逐渐下降2b级）。 中国新诊断2型糖尿病患者胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷和胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗的患者各占约1/32c级。调查发现，患者胰岛素的下降胰岛素敏感性更明显，非肥胖(BMI24kg/m2)患者胰岛素分泌功能更差2c级因此2型糖尿病患者更应关注β细胞功能的异常2胰岛素促泌剂的目前国内常用的胰岛素常用的各种胰岛素促泌剂的药理特点如下 (表2)。表2 常用的各种胰岛素促泌剂的药理特点 格列本脲 1.25-20 1-3 ~4 10 有活性 肾脏50%、胆道50% 格列美脲 1-6 1 2-3 5-9 有活性 肾脏60%、胆道40% 格列齐特 40-320 1-2 5 10-12 无活性 肝脏/肾脏 改良剂型 格列吡嗪控释片 5-20 1 给药数天后稳定 - 无活性 肾脏80%、胆道20% 格列齐特缓释片 30-120 1 6 - 无活性 肝脏/肾脏 格列奈类促泌剂（短效促泌剂） 瑞格列奈 1.5-12b 3 0.75 1 无活性 胆道 那格列奈 180-360b 3 0.5-1.9 1.25 肾脏 a常规最大有效剂量；b剂量分成三，每餐前服一份3胰岛素促泌剂的降糖机制 3.1 促胰岛素分泌作用 现有胰岛素促泌剂均通过与胰岛(细胞膜KATP通道的SUR-1结合，使KATP通道关闭，从而刺激内源性胰岛素分泌促胰岛素分泌的差异取决于药代动力学特性与SUR-1结合的亲和力。KATP通道也存在于其他许多组织，包括大脑、心肌和血管平滑肌细胞。各胰岛素促泌剂与β细胞不同SUR受体结合，这是产生药学差异的原。 3.2 部分胰岛素增敏作用 近年采用葡萄糖钳夹技术研究发现，磺脲类可使人体外周葡萄糖利用增加10％-52％(平均29％)，认为，此作用可能继发于葡萄糖毒性作用的改善5级）。3.3 其他降糖机制 磺脲类还可以通过其他机制降低血糖。Simonson和Best等证明了磺脲类降低空腹血糖的作用与其抑制基础肝糖的生成密切相关5级）。 4胰岛素促泌剂的4.1降糖作用 5级），且患者基线HbA1c越高，服用胰岛素促泌剂治疗后HbA1c的降低幅度越大22（2b级）。 4.1.1 磺脲类促泌剂自身半衰期较长的促泌剂，如格列本脲格列美脲以及剂型改良后的缓控释制剂，如格列齐特缓释片、格列吡嗪控释。格列本脲β细胞膜磺脲受体亲和力强，降糖疗效强，但低血糖的发生率高23（-1a级）。格列美脲与β细胞膜磺脲受体结合及解离的速度较格列本脲为快，低血糖发生率有所降低24（2b级），且在血糖控制相同的情况下格列美脲格列本脲格列吡嗪控释片通过胃肠道治疗系统（GITS）技术实现控释，格列齐特缓释片采用以亲水性羟丙甲纤维素为基质的缓释技术，可保持全天血药浓度平