咳嗽病例讨论.ppt

病例讨论 病历摘要 患者倪某，男，59岁，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。 现病史：患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咽痒咯白痰，有时干咳，多次测体温均正常范围，未予重视，自行服用“甘草合剂、蓝芩口服液、沐舒坦”等，但症状未见明显改善。半月前起自觉咳嗽加重，刺激性干咳阵作，夜间尤甚，少量咳白痰，无畏寒寒战，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，外院就诊后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金荞麦”等药物，并于本月15-18号于xx医院行阿奇霉素静滴四天。查白细胞均正常范围，胸片无感染灶，诸药物使用后未效。今在我院特约门诊就诊，拟予行中药治疗，为进一步诊治收住入院。 病历摘要 入院时：患者无恶寒发热，咳嗽阵作，有痰声，量不多，痰色白难咯，无咽痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，无头晕头痛，无心慌胸闷，口干口苦，食纳可，大小便正常，夜寐差。 既往史：有“甲状腺腺瘤史十余年”；“高脂血症”数年；有“高血压病”史近两年，曾服海捷亚一年余，现已停服；1991年曾行“阑尾炎根治术”；否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否认“结核、乙肝、伤寒”等传染性疾病。否认重大外伤及输血史。出生于苏州吴江，现居于本地，否认吸烟史，偶有饮酒史。否认药物食物过敏史。否认家族遗传疾病史。 病历摘要 体格检查： T：36.3℃，P：76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg 口唇无紫绀，舌体伸出居中，咽稍充血，无脓点，扁桃 体无肿大，气管居中，甲状软骨左下方可触及一莲子大 小包块，可随吞咽动作上下移动。胸廓正常无畸形，双 肺呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明 显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明 显病理性杂音。右胸从腋下一直到后背有散在疤痕，色红无破溃。余无特殊。 病历摘要 辅助检查：1.血常规：未见异常；2.全胸片：未见异常。（未见报告）3.肿瘤指标：正常。4.胸部CT：两肺下叶线样高密度影，考虑局限性纤维化。（2014.07.14，南京玄武医院） 初步诊断： 中医诊断：咳嗽（痰浊阻肺证）西医诊断：1.急性支气管炎、2.两肺局限性纤维化、3.高脂血症、4.高血压病、5.甲状腺腺瘤、6.带状疱疹。 辅助检查回示 血常规：白细胞计数4.40×10^9/L，淋巴细胞绝对值1.70×10^9/L，单核细胞绝对值0.40×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.10×10^9/L，血红蛋白 136g/L，血小板 22×10^9/L，中性粒细胞百分比48.4%；单核细胞百分比9.6%；嗜酸性粒细胞百分比2.6%；尿、粪常规（-）。 生化一：肌酸激酶 258U/L，甘油三酯 2.49mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L，载脂蛋白A 0.68g/L，血清转铁蛋白 1.85g/L；余未见明显异常。 免疫八项：补体C3↓0.73g/L，余（-）。抗核抗体谱（-） 痰细菌培养＋药敏：未见细菌生长； 肺功能示:1.肺活量、潮气量及每分通气量基本正常范围。2.轻度阻塞性肺通气功能减退；3.最大通气量测定基本正常范围.4.周边气道粘性阻力增高.5.残气量测定正常范围。 支气管舒张试验：阴性； 头颅+颈椎MR示：1、颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出；颈椎退变；2、颅脑MRI平扫未见明显异常； 3、双侧上颌窦囊肿。 诊疗经过 治疗用药：氨溴索、孟鲁司特钠、苏黄止咳胶囊、消风冲剂、丹参酮ⅡA磺酸钠 中医治疗：患者咳嗽咳痰阵作，夜间尤甚，呛咳及干咳为多，少量咳痰，咽干，口苦，舌红略胖，苔薄黄，脉细，予中药煎剂口服清肺化痰，理气止咳，具体方药： 炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g 2014-07-23调整中药（加蛤壳、麦冬、莱菔子、炙百部各10g） 炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g 蛤壳10g 麦冬10g 莱菔子10g 炙百部10g 2014-08-07调整中药煎剂：（去麻黄，加蝉衣、木蝴蝶） 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 蝉衣10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g