感染性心内膜炎4.ppt

1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗原则 2.熟悉该病的病理和并发症 3.了解该病的病因和发病机理 概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。 瓣膜为最常受累部位 分类： （一）根据病程：急性和亚急性 （二）根据获得途径： 卫生保健相关性、社区获得性和静脉毒品滥用 （三）根据瓣膜材质：自体瓣膜、人工瓣膜心内膜炎 发生亚急性感染性心内膜炎的三个条件： （1）有可以被微生物粘附的器质性心脏病 （2）血循环中有可以粘附到心脏上去的微生物 （3）粘附到心脏上的微生物能迅速繁殖而不被清除 IE Duke诊断标准（修订版） ◆主要标准 （一）血培养阳性 2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌； 或血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上，4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）；Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。 ◆次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温38℃； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图的次要标准。 确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。 疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。 八、治 疗 （一）抗微生物药物治疗 用药原则：①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验 金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） ①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号） ②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 ③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素 草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选penicillin，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星 penicillin过敏者选择头孢三嗪 真菌感染 两性霉素B或氟康唑 （二）外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证 ①严重瓣膜反流致心力衰竭 ②真菌心内膜炎 ③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 ④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(≥10mm) ⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流 [预后] 未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡，亚急性的自然史一般为6个月或更长。心力衰竭为最严重的预后不良因素。 [预防] 有易患因素者，接受可因出血或明显创伤而致暂时性菌血症的手术或器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。 复习思考题 1、感染性心内膜炎血培养要求。 2、亚急性感染性心内膜炎的治疗原则。 （三）血培养 直接而重要的方法，诊断依据，治疗依据。 【要求】 ⒈对亚急性者：治疗前采血，每隔1小时采血1次，连续3次，若次日无细菌生长，重复采血3次，开始抗生素治疗；已用过抗生素者，停药2~7天后采血 2.对急性者：入院后3小时内，每隔1小时采血1次，连续3次后开始治疗 ⒉抽静脉血量10~20ml/次  ⒊作需氧和厌氧培养 4.培养时间不少于3周，并周期性作革兰染色 涂片和次代培养 （次代培养：将原代细胞培养物轻微消化后，再洗下分装至含新鲜培养液的培养管中继续培养，即为次代培养。 ） (四）X线检查 （五）心电图 （六）UCG ⒈赘生物50％～75％（无赘生物、不可排除IE）  ⒉明确基础心脏病、并发症 七、诊断