溶栓指南.ppt

缺血性脑血管病溶栓规范（指南） 保定市第一医院神经内科 前言 随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，NINDS 、ECASSⅠ-Ⅲ、ATLANTIS 、IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（3h内、6h内、3-4.5h） 、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。 前言 在欧美（ESO执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，医疗单位必须书面告之病人或家属急诊溶栓治疗的必要性，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。 1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及安全性 1996年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究 1998年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。 2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年） 2008年ECASSⅢ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间窗提高了1.5小时。 溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有关溶栓文献前所未有。 ECASS 3：Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour after Acute Ischemic Stroke 结论： 脑卒中发病后3-4.5小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患者临床结局 影响: ECASS 3 结果很快得到肯定 被誉为自1995年NINDS试验后急性脑卒中治疗领域最大的进步 强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会 随后各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.5小时 3-4.5小时静脉溶栓在下列患者中的应用需进一步研究：年龄大于80岁；正在口服抗凝药；基线NIHSS评分大于25分；先前有脑卒中和糖尿病史。 我国溶栓的现状 只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送到医院 - 院前延误（四个较大卒中登记中心数字） 只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误 从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大 溶栓适应证 1、年龄18～80岁。 2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。 3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。（NIHSS 4～22分）。 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。 5、患者或家属签署知情同意书。 溶栓禁忌症 1.昏迷或严重的卒中症状（NHISS>25）； 2.发病时伴有癫痫发作； 3.近3 个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征； 4.仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如 TIA） 5.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 溶栓禁忌症 6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）。近 3 个月头颅外伤史；近 3 周有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行大的外科手术；近 1 周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 7.严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。 8. 血小板＜1000,000/mm3，血糖＜2.7mmol/l； 9. 妊娠期 ； 10.已口服抗凝药，且 INR>1.5；48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）； 溶栓禁忌症 11．血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg 12.不合作。 绝对排除标准 头CT显示出血或者明显急性脑梗死病灶。 有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。 确切的细菌性心内膜炎。 近2 周内进行过大的外科手术。 近3 个月有头颅外伤史。 近3 周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 近期的明确骨折 相对禁忌证 1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。 2、近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 3、体检发现有活动性出血或外伤的证据。 4、近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 5、10天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。 6、已口服抗凝药，且INR>1.5；或未口服抗