心律失常药物治疗新进展(中华医学杂志)(朱俊)..ppt

心律失常药物治疗新进展 中国医学科学院阜外心血管病医院 朱俊 心律失常的治疗 目的：消灭心律失常？改善症状？改善预后？ 方法：抗心律失常？基质治疗？ 手段：药物？非药物？ 评价：心律失常情况？硬终点？ 心律失常的药物治疗 抗心律失常药应用的历史 心律失常治疗理念的变化 药物安全性的重要性 新的抗心律失常药 抗心律失常药应用的历史 奎尼丁是第一个在临床正式使用的药物，用来治疗各种心律失常。该药曾在这一领域独占鳌头数十年之久 普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床 在上一世纪70年代开始，新的抗心律失常药开始如雨后春笋般地问世。Vaughan Williams分类的各类药物都有新药用于临床 抗心律失常药应用的历史 抗心律失常药物在过去的20年间经历过一次大的洗牌 相当多数的药物或因没有改善预后的作用，或因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至走向消失。 目前仍在广泛使用的只有很少的几个品种 β－阻滞剂的应用受到了广泛的重视 新药的开发十分缓慢 I类抗心律失常药 早期以I类药物为多： ——IA类的丙吡胺，安博律定； ——IB类的美西律，妥卡尼； ——IC类药如英卡尼，氟卡尼，普罗帕酮，莫雷西嗪 抗心律失常作用强，使用简单，曾经十分广泛地用于临床治疗 CAST: 心律失常抑制试验设计 患者：1725 例 ——心肌梗死 90天，6 室早/小时，LVEF 0.55 ——心肌梗死90 天 LVEF0.40 随访和终点：平均随访10个月主要终点心律失常死亡 治疗 15天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西嗪可以抑制心律失常的患者 在选定的患者中随机使用 ——安慰剂 ——英卡胺35–50 mg tid ——氟卡胺100 mg tid ——莫雷西嗪200–250mg tid CAST: 心律失常抑制试验- 结果 CAST: 心律失常抑制试验- 结果 CAST  N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233 ?结果 ——1374例进入莫雷西嗪试验 ——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6 ——2年生存率二组无异 ——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组 ?结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 ——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 ——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处 I类抗心律失常药 1989年CAST试验结果公布之后，就再也没有新药出现 其他没有经过系统评价的药物，也都受到“株连” 奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用 除了在无严重器质性心脏病的室上性心律失常（如终止室上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼和普罗帕酮，普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急性心律失常外，其他I类抗心律失常药已很少用于其他心律失常 II类抗心律失常药：β-阻滞剂 β-阻滞剂曾经作为以抗心律失常作用为主的药物进行开发 在上世纪70年代，出现了很多新的品种 在后来的新药研制和老药的研究中，β-阻滞剂的抗心律失常以外的作用发现得越来越多 在后来的发展中，β－阻滞剂也经历了一个“吐故纳新”的过程。早期的非选择性和具有内源性拟交感作用的品种逐渐消失，新出现的品种一般都具有非常充分的循证医学证据 一部分的开发已经逐渐离开了心律失常治疗的领域，如卡维地洛，主要治疗高血压和心衰 II类抗心律失常药：β-阻滞剂 β－阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位 其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中有十分重要的地位 近期的指南中都把β-阻滞剂作为恶性心律失常和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和二级预防中都是高度推荐使用的药物 B-HAT试验 II类抗心律失常药：β-阻滞剂 “除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实”——《室性心律失常治疗的诊疗和猝死预防指南》 该类药物作用广泛，在其他治疗领域也有重要的地位，每种药物都有不止一种适应症 现在趋向把β－阻滞剂作为一类单独的药物来看待。 III类抗心律失常药 胺碘酮： ——在上世纪70年代问世 ——起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发现其具有抗心律失常作用 ——80年代中期，美国的系统评价中发现其有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，胺碘酮的应用曾一度跌至谷底 ——CAST试验后又对其