主动脉夹层药物治疗.ppt

主动脉夹层药物治疗 1、降压 2、镇痛镇静 3、抗粥样硬化 4、必要时抗凝 降压 目的：降低左室dp/dt max和收缩压 目标：静息时SBP至100-120mmHg； HR至60-70bpm 原则：βRB和扩管药物合用； 避免少尿（25ml/h） 急性期多静脉，慢性期口服 降压常用药物 βRB：药物治疗的核心，可同时降低左室dp/dt max和收缩压并降低交感张力，如心率、血压能达标则可单一使用βRB 。 使用方法：急性期静脉用，同时口服，慢性期口服。 常用种类：美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔（兼有αRB 作用）等。 αRB：亦可作为降压、抑制交感张力的基础，主要为乌拉地尔，急性期静推或泵入，作用机制：外周阻断突触后α1受体而降低外周阻力，中枢兴奋5-羟色胺-1A受体而降低延髓心血管中枢交感张力，并促降钙素原相关肽的合成而拮抗内皮素的作用，从而广泛扩张动静脉。 优点：不引起反射性心率增快，不增加dp/dt，不增高颅内压，对心脑肾动脉血流无影响，尤其适合合并肾功能不全的AD患者。 硝普钠：当单用βRB或已合并使用αRB时血压仍难以控制时可使用，亦可用于极高血压或高血压急症时的紧急降压。 特点：扩张小动脉、小静脉，以动脉为主，起效快、持续时间短、易失效、肾功能不全时中毒，反射性升高心率，增加dp/dt。 原则：勿单独使用，需合并使用βRB；勿突然停药；长时间（48h以上）使用需警惕中毒反应。 CCB：分两类： 非二氢吡啶类：有βRB禁忌时可使用（如高度AVB、支气管痉挛等），一般为地尔硫卓，可静脉及口服，负时、负力作用，同时扩冠。 二氢吡啶类：硝苯地平、尼卡地平，因有增加交感张力、反射性增快心率作用，不建议单独使用，需同时合用βRB。 ACEI：常规使用，尤其适合单侧肾动脉狭窄引起的继发性高血压者。 机制：抑制RAAS系统，通过扩张肾脏出球动脉而降低囊内压从而有护肾作用，并且有抗粥样硬化作用。 利尿剂：使用其他降压药时可同时使用利尿剂。机制：减少血容量、降低心输出量，从而降低dp/dt。 缺点：激活交感和RAAS系统，因此需与βRB合用，并且减少肾血流量，尤其对肾功能不全者不利。 使用方法：大剂量口服，呋塞米40-80mg/d，或适量静推。 镇静镇痛 常规使用镇静镇痛药物，如吗啡、哌替啶等、丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定。根据具体病情选择短效或者长效药物。 抗粥样硬化 他汀：AD多数与高血压及AS有关，因此他汀作为常规治疗。 病例 主动脉夹层（Stanford A型） CCU B3床，男性，41岁，病案号:682540 入院时体检：T 36.7℃ P 100次/分 R 20次/分 BP 154/98mmHg，神清，颈软，双肺呼吸音清，无罗音；律齐，无杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。左侧股动脉及足背动脉较右侧弱。 CT:主动脉夹层（Stanford A型），累及无名动脉、左侧颈总动脉及左锁骨下动脉起始部、腹腔干、肠系膜上动脉，左肾动脉。 药物治疗：口服药： 硝苯地平30mg qd 贝那普利10mg qd 阿托伐他汀钙20mg qn 美托洛尔100mg bid 地尔硫卓90mg q12h DHCT25mg qd 艾司唑仑2mg qn 静脉用药： 拉贝洛尔400ug/min 地尔硫卓8mg/h 尼卡低平15ml/h（0.6mg/h） 右美托咪定8ml/h（32ug/h） 入院后无不适，目前生命体征： HR78bpm，BP117/65mmHg。 * * *