护理文件书写规范(新修订)ptt.pptVIP

手术科室护理文件书写规范 武汉市汉阳医院骨外科 怀琴 2011-4-14 护理文件填写说明 一、体温单 二、医嘱单 三、住院患者首次护理评估单 四、手术科室护理记录单 五、手术清点记录 六、专项表格记录，如：引流管（导管）观察记录、出入液量观察记录、压疮观察记录、疼痛观察记录等。 书写基本要求 1、使用蓝黑笔书写。 2、使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状体征、疾病名称可以使用外文。 3、书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。 4、按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。 书写基本要求 5、因抢救危急患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 书写修改的说明 1、病历的真假常常是法庭辩论的焦点，而真假的辩证最直观的方法和依据也就是病历上字迹的清晰和正确如否。 2、所以在书写过程中，出现错字.别字，应当在字上划双线，在上方书写正确的字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。 护理文件书写说明 体 温 单 1、是不能有任何涂改的护理文件。 2、文字书写部分要求用蓝黑笔书写。填写日期时，每页第1日应填写年