医院等级评审-医疗质量考核标准.xls

职能科室 一线科室 OLE_LINK1 非手术科室医疗质量考核标准 考核项目 考核标准 考核及扣分方法 分值 扣分标准 扣分 扣分原因 一、科室质量管理工作15分 1、科室有质量与安全管理小组,有质控计划 1、无科室质量与安全管理小组不得分，无质控计划扣一分。 1、每项不符合要求扣2分。 2、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。 2、无活动记录不得分，内容空洞扣2分，不能体现持续改进扣2分 2、扣5分。 3、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 3、查看会议记录本，无记录不得分，提问相关人员会议内容，了解不全扣1分，不了解此项不得分。 3、15个本缺1次季度总结分析扣1分，内容简单扣0.5分。 4、科室有人员紧急替代方案，排班符合规范，有科室人员联系方式。 4、查看排班表，发现超范围执业、无证执业情况不得分；无替代方案及联系方式各扣1分 二、依法执业 5分 1、严格执行国家相关法律法规，诊疗规范、操作规程。 1、现场查看相关制度执行情况，检查相关证件，不符合要求该项不得分。 每项不符合要求扣1分。 2、严格执行人员准入及技术准入制度。 2、科室单独值班人员双证齐全（执业证、资格证），发现无资质人员、越级操作情况该项不得分；新技术申报规范，每半年总结分析，内容缺陷扣1分，无材料扣2分。 3、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 3、申报程序不规范，私自外出会诊、手术者不得分 三、住院患者诊疗工作15分 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 1、抽查住院病历，重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例，主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断各扣1分。 每处不符合要求扣1分。 2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。 2、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者该项不得分，会诊超时每次扣3分。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 3、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录不得分，记录不规范每次扣2分。 四、医疗文书质量与归档情况12 1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。 1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。病历未打印视为未完成，该项不得分；每处医师未签字扣0.2分；病历出现拷贝扣2分 1、每一项病历缺陷扣1分。 2、甲级病历≥95％、无丙级病历。 2、甲级率低于90%、发现丙级病历该项不得分，甲级率高于90%低于95%扣1分 2、。 3、出院病历7个工作日内完成并由病案室收回。 3、超7日归档病历，每份扣0.1分。 3、病历出现拷贝扣2分。 五、医疗工作制度执行情况 10分 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。 1、抽查运行病历及出院病历，各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分 1、各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。 2、严格执行医嘱制度， 2、抽查口头医嘱执行流程，有疑问医嘱澄清流程，掌握不熟练扣1分 2、每处医嘱未签字扣0.2分（时间在1分钟内医嘱视为1处）。 3、对住院时间≥30天及2周与1月的患者进行管理与评价。 3、检查住院超过30天患者管理记录，无记录不得分，记录不规范扣1分 3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。 4、执行院内多学科综合诊疗会诊制度。 4、无记录不得分，记录不规范扣1分 六、合理用药 10分 1、科室建立规范使用抗菌药物管理小组。 1、无管理小组不得分，管理资料不规范扣1分。 2、药物治疗尤其是抗菌药物及贵重药物使用是否符合因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严格执行抗菌药物临床应用管理制度 。 2、抽查病历，用药不合理每处扣1分。 3、药占比及抗菌药物使用率及使用强度是否符合医院相关规定。 3、药占比、基药比、抗菌药物使用率、使用强度每项0.5分，不达标者不得分 4、开展药物不良反应监测。 4、按照药学部要求完成指标任务，未完成不得分 七、输血管理5分 1、输血知情同意书签署规范 1、抽查病历，不规范者不得分 2、按要求进行输血前检查。 2、抽查病历，不规范者不得分 3、输血治疗有关文书记录规范。 3、抽查病历，不规范者不得分 4、科室有临床用血前评估和用血后效果评价，并组织实施。 4、抽查病历，不规范者不得分 5、大量输血患者履行报批手续。 5、未按规定报批者本项不得分 八、单病种管理及临床路径工作 5分 1、有规范的单病种管理标准。 1、无管理标准，此项不得分 1、未开展单病种管理扣2分。 2、建立单病种管理登记，每月一次活动，提