妊娠合并肝衰竭的诊断和处理.ppt

实验室检查 血生化： 电解质：K、Na、Cl、Ca、Mg、P等。 血糖： 血脂： 血浆蛋白： 血气： 实验室检查 其他脏器功能： 心脏：心肌酶谱。 肾脏：肌苷、尿酸、β2-微球蛋白。 中枢神经系统：血氨。 各型肝炎病毒标志：甲、乙、丙、丁、戊型及可以引起肝细胞损害的病毒CMV、EBV等。 实验室检查 其他实验室检查： 肝纤维化检查： 自身免疫抗体检查： 血型： 辅助检查 心电图及超声心动图 B超：肝、胆、脾、肾、胰，腹水； 胎儿、胎盘及羊水； 胸部X光片 胃镜 脑电图检查及影像学检查 肝穿活组织检查 诊断 基本诊断要点： 全身情况极差，高度乏力及明显消化道症状。 进行性加深的黄疸，化验：T-BIL≥10mg/L（170μmol/L）或每日增加3mg/L。 迅速出现明显的出血倾向，化验：凝血酶原活动度≤40%。 同时明确相关并发症。 主要并发症 中枢神经系统并发症： 肝性脑病、脑水肿和脑疝、颅内出血。 心血管系统并发症： 心悸、胸闷、呼吸困难，心电图改变。 呼吸系统并发症： 肺部感染、出血、水肿，胸水。 消化系统并发症： 上消化道出血，肝性溃疡病。 主要并发症 泌尿系统并发症： 肝肾综合征，肾小管性酸中毒。 水、电解质紊乱： 酸碱失衡： 继发感染： 全身炎性反应综合征： 多脏器功能障碍及多脏器功能衰竭： 治疗目的 肝功能衰竭的形成过程，实质上就是肝细胞以不同速度发生大块或亚大块坏死的过程。所以，肝功能衰竭能否逆转，决定因素就是存活肝细胞数量的多寡。如果肝细胞坏死殆尽，则丧失肝细胞的再生基础，那么药物使肝功能逆转的机会极少。因此，必须在尚有相当数量存活肝细胞的早期即给予积极合理的治疗，才是救治成功的关键！ 治疗原则 积极支持治疗：缺什么补什么，多什么去什么。 尽快终止妊娠：既可减轻肝脏负担，挽救胎儿生命，亦可简化后续治疗。 针对病因治疗。 预防并发疾病。 内科治疗 补充液体：量出为入。 营养支持：糖及胰岛素、维生素、微量元素，血浆蛋白；适当补充脂肪。 短期应用皮质激素。 必要时使用人工肝技术支持。 纠正电解质紊乱及酸碱失衡。 预防感染及相关并发症。 产科治疗 终止妊娠的时机： 凝血酶原活动度＞40%； 各脏器功能尚可； 妊娠晚期，胎儿有存活希望； 具备人员、血源、药品等抢救条件； 医院及家属理解。 产科治疗 终止妊娠的方法： 尽可能的缩短分娩过程，是作出选择的关键因素。 应该考虑到肝功衰竭会导致宫缩乏力，产程进展缓慢；凝血功能障碍，产时、产后出血；胎儿窘迫等情况。临产后应立即做好抢救及手术准备。 产科治疗 术前准备： 常规内容： 术前讨论：要求麻醉医师、院内专家、医务科成员参加，做好分工，做好记录。 物品准备：备血（1000ml）、血浆（1000-1500ml）、凝血酶原及纤维蛋白原，必要时联系血小板。 产科治疗 术中注意事项： 麻醉方式：硬腰联合、硬膜外、局麻加静脉强化（产科医生与麻醉医生配合默契）、全身麻醉。 严格止血：外科操作的作用远远大于药物。 注意解剖结构，防止节外生枝。 生命体征平稳后离开手术室。 产科治疗 术后早期（24小时之内）： 出血：原因是凝血功能障碍和宫缩 乏力，病因治疗是关键。 肾功能衰竭：保护肾脏，控制液量。 肝性脑病：维持内环境稳定。 弥漫性血管内凝血：肝素加凝血因子。 产科治疗 术后治疗： 全方位保肝治疗：营养支持、抗病毒治疗、调解免疫、抗纤维化、促进肝细胞再生，补充多种维生素。 预防及治疗相关并发症：维持内环境稳定十分重要。 预防及抗感染治疗：联合使用抗生素。 病房保持清洁，注意开放通道机会感染。 产科治疗 心理治疗： 肝脏衰竭导致内分泌紊乱，失血影响垂体和肾上腺皮质功能，加之治疗费用，家庭负担，新生儿疾病等因素，均可引发产后抑郁症。心理疏导极为必要，疏导应尽早进行，浸入到日常的治疗及护理中，于无痕中完成，方可收到预期效果。 商榷问题 是否使用激素？ 优点：降低机体的应激反应，稳定生物膜；促进胆汁排泄等。 缺点：近期可引起感染；远期可引起骨骼异常。 佑安医院经验：使用短效类激素，小剂量，短疗程，必要时可反复使用。 商榷问题 是否使用肝素？ 经典的病理生理学将 DIC分为高凝、低凝和纤溶亢进三个阶段，但事实上三种病理过程互相交叉，不能截然分开。目前国际学术界将其分为：非显性 DIC和显性DIC 两类。建议在其病因未去除之前，使用低分子肝素，佐以各种凝血因子和抗纤溶药物（最好为新鲜冰冻血