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医保管理知识手册 （2013年版本） 重庆医科大学附属大学城医院医护科 2013年10月 目 录 一、医保概述 （一）基本医疗保险定义及分类是什么？1 （二）基本医疗保险的三大目录是什么？1 （三）基本医疗保险项目标识的意义是什么？1 （四）基本医疗保险市级统筹（急）诊危重病范围？2 （五）基本医疗保险不予报销的范围的范围是哪些？3 （六）在三级医院医保就诊住院的门槛费、报销比例是多少？5 二、医保分类及政策规 （一）职工医保 1.统筹基金和个人账户是怎样组成的？有什么用途？5 2.特病种类及医保待遇是怎样的？6 3.“城镇职工基本医疗保险”病人统筹基金年度支付上限是多少？超 过上限后病人怎样报销？大额统筹基金最高支付上限是多 少？6 4.特殊疾病申报程序是怎样的？6 5.特殊疾病的准入标准是什么？7 6.特殊疾病的门诊治疗项目是什么?11 （二）居民医保 1.普通居民医保 （1）缴费档次及医保待遇？13 （2）重大疾病与慢性病医保待遇是怎样的？13 （3）沙坪坝区哪些医院具有特殊疾病诊断资质？14 （4）特殊疾病申报程序是怎样的？14 （5）计划内生育费用如何报销？15 2.大学生医保 （1）门诊意外伤害疾病是哪些？15 （2）重大疾病与慢性病是哪些？15 （3）医保待遇是怎样的？16 （三）离休干部医疗保险 1.如何就医？对医生有何特殊要求？如何报销？16 （四）民政救助医疗保险 1.救助范围是哪些？17 2.病人入院后需完善什么手续才能享受民政救助？17 3.救助待遇如何规定？17 （五）工伤保险 1.工伤的定义是什么？19 2.工伤认定的范围有哪些？19 3.工伤病人就医注意事项哪些？20 （六）生育保险 1.什么时候能够享受生育保险待遇？21 2.报销的范围是哪些？21 3.申领生育保险待遇需提交的材料有哪些？21 （七）急救医疗救助 1.救助对象范围是什么？21 2.救助的原则与标准是什么？22 三、医保就医流程及管理 （一）参保人员如何就医？22 （二）医保病人住院，需准备哪些材料？有哪些注意事项？23 （三）使用 《重庆市基本医疗保险药品目录》外的项目，医生需准备 的手续有哪些？24 （四）《医保病人使用特殊检查、治疗及贵重药品审批表》什么情况 下需要填写？什么时候交到医保办审核？24 （五）医保人员门诊、特病开药和出院带药要求是怎样的？25 （六）医保病人出院需带肌注或静脉注射药时，医生该如何处理？.25 （七）门急诊危重病急诊抢救费转为住院费有何要求？25 四、医保协议 1.医保中心对医院的主要支付方式是什么？26 2.医院与医保中心签署协议后主要有哪些考核指标？这些指标是怎 样计算的？有什么意义？26 3.针对这些协议指标，我院的医保工作应注意些什么？27 五、案例分析27 一、医保概述 （一）医疗保险的定义及分类是什么？ 医疗保险是医疗行业通过引进保险机制来为人民群众提供基本 医疗服务的手段和途径。医疗保险分为城镇职工基本医疗保险、工伤 医疗保险、离休干部医疗保险、城乡居民合作医疗保险、异地医保、 商业医保等类别。 （二）基本医疗保险的三大目录是什么？ 1. 《重庆市基本医疗保险药品目录》，它规定了哪些药品进入医 保目录及药品的甲、乙类及自费属性。 2. 《重庆市基本医疗保险诊疗项目目录》，它规定了哪些检查、 治疗、手术等进入医保目录。 3. 《重庆市基本医疗保险服务设施目录》，它主要是指床位费、 急救车费、膳食费等费用纳入医保目录的情况。 （三）基本医疗保险项目标识的意义是什么？ 甲 类：100%纳入医保报销范围。 乙 类：个人先自付 10%-30%后，按比例报销。 限 门：仅限于门诊使用时，才纳入医保报销。 限工伤：仅限于工伤保险患者使用时才能报销，不纳入医保报销范围。 限二线：有使用一线药品无效或能耐受的依据时使用才能报销。 限 专：在符合医保药品目录备注的适应症限制范围内，并有相关记 录，才能报销。 限二专：同时符合“限二线”和“限专”二个条件的药品，才能报销。 1 36