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急性胰腺炎的护理 谢 谢！ 护理诊断 1 2 疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 4 3 6 5 2 体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关 潜在并发症 急性弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、败血症等 知识缺乏 缺乏有关本病的防治知识 与知识来源有限有关 体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压、急性出血等有关 焦虑、恐惧 与病人剧烈腹痛、病情进展急骤、对疾病认识不足有关 护理问题 疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、 水肿或出血坏死有关 护理评估 主诉疼痛、弯腰曲膝位 急性病容 护理诊断 1 目 标 患者主诉腹痛程度减轻、次数减少 护理措施 1.休息与体位 病人绝对卧床休息，降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，经常变换体位。指导患者采取正确卧位，疼痛剧烈时取弯腰、屈膝侧卧位；鼓励深呼吸及有效咳嗽，预防肺部感染；呕吐时头偏向一侧，避免误吸。 2.禁食与胃肠减压 告知患者禁食与胃肠减压可减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，减轻腹痛和腹胀。病人口渴时含漱或湿润口唇，做好口腔护理2/日。 护理措施 3.用药护理 09.03/09.04患者诉腹痛剧烈，遵医嘱给哌替啶100mg肌肉注射，告知患者反复使用可致成瘾。用药后30分钟疼痛明显缓解。 4.生活护理 巡视病房，了解和满足病人需要，做好生活护理。患者烦躁不安加床档，防止坠床。 评 价 1.患者能应用改变体位、分散注意力等技巧减轻疼痛。 2.患者叙述腹痛明显减轻。 护理问题 体温过高 胰腺坏死、继发感染或 并发胰腺脓肿有关 护理评估 测体温38.5℃ 护理诊断 2 目 标 患者体温降低，自觉症状减轻 护理措施 1.病室温度20-25℃，每日开窗通风两次，保持 室内空气流通。 2.物理降温：温水擦浴，头部冷敷。 3.遵医嘱应用抗生素。 4.患者出汗多，更换衣物床单，保持皮肤干燥。 5.记录二十四小时出入量，合理安排输液。 评 价 1.患者体温降低。 2.患者了解物理降温的意义及方法。 护理问题 体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压、 急性出血有关 护理评估 呕吐三次尿量减少400ml/d 脉搏120次/分 血钠降低126.5mmol/L 口唇干裂 护理诊断 3 目 标 1.患者出汗及呕吐减少。 2.血压脉搏正常，尿量正常。 护理措施 1.病情观察 根据呕吐物、引流物的量及性质，病人皮肤粘膜色泽与弹性变化，判断患者为中度脱水。记录24h出入量，作为补液的依据。监测生命体征。 2.维持水、电解质平衡 患者禁食，外周静脉置入22号留置针输入药物及时补液。患者中度脱水，心肺功能正常，调节常规液体速度65-75滴/分。 3.置入鼻肠管肠内营养。 鼻 肠 管 的 护 理 适应症： 需通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者及肠道功能基本正常而胃功能受损或吸入风险增高的如术后早期阶段患者。 禁忌症：禁用于有食管静脉曲张，肠道吸收障碍者。 插入深度：胸骨剑突至发际的距离加上10～15cm或耳垂到鼻翼到胃部。在胃动力正常的情况下鼻肠管前端的螺旋弯曲段在8～12小时内自动通过幽门，进十二指肠，当预计的鼻肠管长度全部进人肠道后，X线确认管道头部在空肠的位置。 鼻 肠 管 的 护 理 1 妥善固定导管： 每日更换固定导管胶布。 2 保持鼻肠管的通畅：每4小时温开水20～30ml脉冲式冲洗鼻肠管，灌入的水剂用双层纱布过滤后注入。 3 营养液的输注： 营养液的输注遵循浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢到快的原则。 温度为37度；放置不超过4小时。 鼻 肠 管 的 护 理 4.保持口腔卫生，口腔护理2/日。 5.观察患者腹痛、腹胀、腹泻、大便的量、色、质。 6.观察治疗效果，记录出入量。按医嘱监测电解质，肝、肾功能，血脂与血糖，尿常规。 评 价 1.患者呕吐消失。 2.患者生命体征平稳。 护理问题 焦虑、恐惧 与病人剧烈腹痛、病情进展 急骤、对疾病认识不足有关 护理评估 患者及家属反复询问治疗 进展及出院时间,患者夜间难入睡,易怒 护理诊断 4 目 标 患者焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治疗。 护理措施 1.告知病人病情变化，解答患者的疑问，提供有益的信息，使病人消除焦虑