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降低病案首页缺陷率 肿瘤外一科 Outline Focus on problem 病案首页的病人基本情况和病人住院医疗情况信息是研究疾病 发生和分布的重要基础数据，通过这两部分的数据编制的住院 病人疾病谱可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不 同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的 规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。 病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、 工作效率管理中的一个重要内容，在病案首页数据中，适用于 病种医疗质量分析的指标约有30余项。这是医疗统计最基础的 数据来源。因此病案首页内容填写的完整、准确，对于充分发 挥病案资源和数据的价值和作用有着极其重要的意义。 Present situation and reasons 2013年7月至12月，我院质量管理科调查病案首页完成情 况，发现我科不合格率较高。 Present situation and reasons 经深入临床调查发现，病案首页填写不合格的原因有以下几点 Review Review PDCA cycle--Plan PDCA cycle--Do 建立科室病案首页检查表。 组织科室人员学习《新病案首页规范》，由科秘书组织相关考试，低于90分需进行补考。 根据科室特色，组织学习肿瘤的TNM分期，对于手术及复发患者出院诊断需尽可能准确。 指定科秘书根据《新版现代肿瘤学》，完善肿瘤外科手术方式（word文档），交付微机中心进行系统维护，同时建议我院信息科引进ICD-10疾病分类法，涵盖肿瘤学临床疾病名称。 联系我院住院处，患者办理住院时即登记患者身份证号码、电话号码及其详细住址。 科主任进行管理和监督，月底进行考核，对于错误的病案一律退回重新完成。对于每个月填写错误率第一的责任人进行惩罚，连续三个月均是错误率第一的责任人则待岗1周处理。 PDCA cycle--Do PDCA cycle--Do PDCA cycle--Check PDCA cycle--Check PDCA cycle--Action Summary Company Logo * 问题聚焦 1 现状与原因 2 PDCA循环 3 总结 4 漏项 错项 出生年月与身份证不符合 地址和电话号码 出院时无明确诊断 诊断填写 不规范 出院情况填写不准确 诊断符合情况填写不准确 疾病诊断填写存在问题 工作单位 地址 血型 输血品种 身份证号码 邮政编码 出生地 职业 疾病的诊断 选择不准确 主要诊断、其他诊断选择上主次混乱 13.7% 41 300 签字不全 15.3% 46 300 电话未填 17.3% 52 300 地址不详 22.3% 67 300 缺少身份证号码 百分比 有缺陷病例 检查病例 Title 2013年下半年肿瘤外科病案首页缺陷前四位 不清楚户籍详细地址 主管医师 不提供身份证 患者因素 手术名称维护不完善，缺少部分手术方式名称 微机中心 肿瘤疾病诊断不完善，缺少少见肿瘤诊断名称 网络设备 忘记签名 查对不严格 办公班护士 对于病案首页正确书写规范不清楚 护理因素 不清楚患者所属地邮政编码 对于输血成分及输血量未做计算 主管医师 对于病案首页填写不够重视，导致错填、漏填 医生因素 负责人 引起问题的原因 原因分类 制定科室病案首页自查登记本 联系我院微机中心进行系统维护 引进ICD-10疾病分类方法，完善 和规格手术方式及名称 科室人员配备全国邮编 查询手册，方便调阅各地 邮政编码 科室主任、护士长与科秘书组成 科室病历自查小组，科主任为第 一责任人（由质控小组“QC”小组负责） 加强培训，组织科室人员 对病案首页填写知识进行 学习，定期考核 每月科室质控小组（医疗、护理） 要对科内运行、归档病历进行自查 活动，自查比例不低于本月度出院 患者的10%，科主任对病案抽查结果 严格奖惩 尽可能降低病案首页填写出错率 病案信息完善及填写审批流程 患者入院 管床医师询问患者病史后，记录患者详细住址、户籍地址及身份证号码及电话 患者出院后管床医师按照标准 填写病案首页并签名 上级医师审核并签字 科主任审核并签字 办公班护士查对后签名 质控医师查对后签名 自2014年1月该制度实行以来，我科室病案首页填写错误率显著下降， 至今年8月已下降至6%以下，成绩显著 5.7 6.7 6.7 8.9 11.4 13.3 16.0 14.3 病案首页填写 错误率（%） 212 229 182 236 213 221 192 215 出院病例总数 35 30 30 45 35 30 25 35 抽查例数 8 7 6 5 4 3 2 1 月份（2015年） 1 标准化：按照中国医院协会病案管理专业 委员会出版的20