CKD-MBD指南：共识与争议.pptVIP

OM—osteomalacia：软骨病 MUO—mixed uremic osteodystrophy 混合型尿毒素骨营养不良 AD—adynamic bone disease 非动力骨病 HPT—hyperparathyroid-related 甲旁亢依赖骨病 OF—osteitis fibrosa：纤维性骨炎 骨活检分型（TMV） TMV (turnover/mineralization/volume) Kidney International?(2006)?69,?1945–1953 低转化 高转化 当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，可据此指导CKD-MBD患者的管理（2A）。 重视CKD患者血管钙化 CKD患者冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍、更加严重，而且已发生钙化的血管其钙化的进展速度较普通人更快 血管钙化检测方法简易化 CKD患者血管钙化的诊断标准为CT下的冠状动脉钙化积分 建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化 并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化 二者可以合理地替代以CT为基础的影像学技术（2C） CKD-MBD的治疗指南 A 降低高血磷和维持血钙在正常水平 B 异常PTH水平的治疗 C 用二膦酸盐、其他骨质疏松治疗药物及生长激素治疗骨病 新指南未建立血磷临床硬终点 CKD分期 P 靶目标（mg/dL） KDOQI KDIGO 3 2.7-4.6 维持在正常范围 4 5 3.5-5.5 5D 降至正常范围 即使是没有CKD的患者，高磷血症也会增加 其病死率。在透析的患者中，这一点更加明确。 没有RCT研究证明降低血磷水平至某一特定 的范围可以改善CKD患者的临床预后 解 释 不断发展完善评价临床建议强度和质量的体系，新的系统使得在证据较弱的情况下，一些建议仍可收录入指南，并使得证据更加透明和清晰。 2009年保留了2006年KDOQI对CKD-MBD的定义 对于CKD3-5D期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的频率是合理方案（证据未分级）。 CKD4~5期及血透的患者骨密度明显低于普通人，但此时骨密度与骨折的相关性已不像普通人那么明显 不同的成像系统检测血管钙化的敏感性和特异性有所不同。 在普通人群中通过CT诊断出来的冠状动脉钙化，与心血管事件呈显著正相关。在CKD患者中则更为显著。 但是，指南建议： 对于CKD3-5D期患者，建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以CT为基础的影像学技术（2C）。 对PTH水平的过度抑制可导致骨转换的降低及动力缺失性的骨病 CKD-MBD指南：共识与争议 肾性骨病的防治指南发展史 国际KDIGO： CKD-MBD诊断、 评估、预防和治疗 2003 2004 2006 2009 中国：继发性甲 旁亢治疗共识 国际KDIGO： 肾性骨病指南 美国K/DOQI： 肾性骨病指南 保留2006年共识中有关CKD-MBD的定义和诊断 重新修订多项指标的参考范围和治疗目标 为肾移植骨病的评价和治疗提供依据 新增儿童CKD-MBD的诊断和治疗建议 2009年KDIGO指南修订 完善质量评估—GRADE方法 建议分级 强度 用词 1级 强 推荐…应该 2级 差 建议…可以 证据分级 质量 意义 A 高 确信真正效果与估计的效果相近 B 中 真正效果可能与估计的效果相近，但也存在大量不同的可能性 C 低 真正效果与估计的效果可能有很大的不同 D 很低 估计的效果很不确定，且常与真正情况相距甚远 传统用语： “肾性骨病” “肾性骨营养不良” 不足：未能完全包括 广义的骨和矿物质 代谢紊乱 统一用语： “慢性肾脏病的矿物 质和骨代谢异常” 意义：是对患者病情 的总体评价，是范围 更广的临床综合征 从KDOQI?KDIGO概念的变迁 骨 病 生化异常 钙 化 慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常 临床综合征 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨转化、骨矿化、骨容量、骨胳线性生长或骨强度异常 血管或其他软组织 Type* 生化指标异常 骨病 血管或其他组织钙化 L + - - LB + + - LC + - + LBC + + + Kidney International June 2006 CKD-MBD的分类 * L =生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代 谢);