南部车间“2.13”兴安站煤场暖房员工手指挤伤事故分析.pptVIP

事故经过 2005年2月13日20时20分左右，南部取暖车间兴安供热站煤厂六吨炉司炉工谢学礼发现引风机有异常声音，立即向值班队长王庆才汇报，后通知队长鞠成君、站安检员李华君，几人相继赶到现场，并组织钳工杜宝义、电工李晓峰查找原因。 事故经过 21时左右拆掉了引风机短接，当时鞠成君等四人在引风机处查找故障点，而电工李晓峰擅自做主在无人指派和无人监护的情况下去“盘车”，由于操作不当，三角带将其右手带进引风机传动轮里，将中指和无名指的第一节挤压成粉碎性骨折，第二节压成一般性骨折。 事故性质 这是一起由于作业人员安全意识淡 薄、危险源辨识不到位、违章操作造成的 生产事故。 用管理体系方法分析事故的原因 涉及职业健康安全管理体系的条款 对危险源辨识、风险评价和风险控制的策划 事故发生的可能性(L) 暴露于危险环境的频繁程度(E) 发生事故产生的后果 (C) 危险等级划分(D) (八)小结 （四）4.4.3协商和沟通 一、纠正： 完善南部取暖车间内部沟通渠道，制定了〈 南部取暖车间内部沟通流程〉，保证各工作 面相互间的联系畅通. 二、预防措施： 加强对体系文件学习和贯彻的力度，不断通 过班前会、安全大课、体系相关条款的培训 等多种行之有效的方法来强化各工种的协商 和沟通协作，确保职业健康安全管理体系和 质量管理体系在我们车间的健康发展，杜绝 各类因沟通失误而导致的事故再度发生. （五）4.4.6运行控制 一、纠正和预防措施： 先后制定和完善了〈安全、质量运行控制 程序〉管理制度、[危险源（整改）验收 管理制度]，完善运行环节的控制和管理. 不断减少因运行环节方面的失误导致的各 类生产事故的发生. 一、纠正： 车间为了加强和提高各级人员应对突发事故 的能力，制定了〈管网事故应急抢修控制程 序〉，完善〈南部取暖车间重大危险源应急 救援预案〉的修定和演练程序，《供暖期应 （六）4.4.7应急准备和响应 急检修控制程序》等. 二、预防措施： 为了能够切实提高车间各级人员应对突发 事故的能力，车间在2007年将原来由车间 包办实施的各类应急演练计划分解到四个 站分别实施一项演练任务，从而扩大演练 的参与面和影响面，通过参与人数的增加 演练的实效性有所增强，各级人员应对紧 急突变的能力有了不同程度的提高. （七）持续改进 发生这起事故，给我们车间教训是沉痛的 ，我们认真总结了以往事故的沉痛教训， 不断规范对作业现场的管理，完善各工种 间的协作和沟通程序，完善管理人员岗位 职责的划分，完善岗位工种的培训和教育 .尤其是两个体系在我们车间不断推进和 受益非浅. 从以上纠正和预防措施的贯彻 大幅度增强， 各类违章现象得以大幅度递 减， 特别通过制定三级文件，岗位培训等 等（管理手段）纠正和预防措施的实施， 运用,这一科学的管理方法，使得我们车间 这段时间来看， 员工的自我保护能力有了 使得我们车间这段时间职业健康安全绩效 得以在稳定中不断攀升，各类违章生产事 故得到有效的扼制. 以下是我们车间成立以来由于员工违章作业导致的个体伤害事故统计 1、在20004年10月20日,兴安中心暖房误送气导致四人烫伤事故. 2、 在2005年2月13日,兴安供热站煤厂暖房员工手指压伤事故. 3、在2005年11月27日,富力员工脚部骨折事故. * * 南部取暖车间用管理体系方法分析“2.13”事故 2007.10.30 杜 鞠 王 李 李 通过我们对两个体系的深入学习理解，对这起事故有了新的认识，把这起事故运用管理体系方法重新进行分析如下： 4.3.1 危险源辨识、 风险评价和 风险控制的 策划 4.4.6 运行控制 4.4.7 应急准备 和响应 4.3.3 目标 4.3.2 法规和其他要 求 4.4.2 培训、意识和能 力 4.4.3 协商和沟通 4.5.2 事故、事 件、不符 合和纠正 、预防 措施 持 续 改 进 4.4.1 结构和职责 作业目标 1、保证引风机运转正常 2、保证作业人员人身安全 不符合原因分析 一、直接原因： 1、李晓峰作为一名电工，在不清楚机械传动部分 检修的工作性质和操作规程，又无人指派、无人 监护的情况下盲目行动，擅自违章操作. 不符合GB/T28001-2001中4.3.2法规和其他要求 不符合原因分析（直接原因） 2、队长和站安检员没有组织对抢修现场危