2014新版护理计划.docVIP

骨牵引、皮牵引护理 【护理评估】 1、评估患肢的血液循环、肿胀程度、温度、动脉搏动等。 2、评估牵引肢体功能位、强度是否适宜及牵引的效性。 3、牵引部位有无感染、疼痛及活动障碍。 【护理问题】 1、疼痛 与牵引、创伤有关 2、有感染的危险 与牵引，外固定架、创伤有关 3、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 4、躯体活动障碍 与制动、外固定、牵引、疼痛有关 5、潜在并发症 压疮、关节僵直 、坠积性肺炎、下肢静脉血栓、便秘 【护理措施】 一、病情观察： 1、观察患肢远端感觉、末梢血运情况。 2、观察患者长度，予健侧对比，防止过度牵引。 3、检查肢体体位与牵引力是否一致，是否有效牵引。 二、护理要点： 1、妥善固定牵引装置，保持有效牵引，保持患肢正常的牵引体。 2、骨牵引针孔处用75%酒精消毒bid，不要碰触或移动牵引针，防止感染。 3、保持皮肤及床铺的清洁。 4、牵引期间正确指导功能锻炼，进行肌肉等长收缩运动及关节运动。 5、预防并发症发生：预防肺部并发症、压疮、足下垂、便秘等。 三、健康宣教: 1、经常抬高臀部减压。 2、多做深呼吸及有效咳嗽、咳痰。 3、多饮水，多吃水果和粗纤维的食物，保持大便通畅。 【护理评价】 患者疼痛得到缓解，能在不影响固定的前提下得到有效的活动，未发生感染、并发症。焦虑减轻，配合医护人员护理治疗。 石膏固定术护理 【护理评估】 1、评估受伤的肢体部位，患肢的血液循环、肿胀程度、温度感觉、动脉搏动等。 2、评估患者石膏的松紧适宜，患肢是否处于肢体功能位。 3、评估石膏下有无感染，患肢有无疼痛及活动障碍。 【护理问题】 1、疼痛 与创伤、石膏压迫有关 2、有感染的可能 与长期石膏固定有关 3、潜在并发症 压疮、关节僵硬、化脓性皮炎、骨筋模室综合征、石膏综合征 【护理措施】 一、病情观察：观察患肢远端感觉、末梢血运情况。 二、护理要点： 1、卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20cm，减轻肢体肿胀。 2、经常检查石膏边缘及骨隆突处，预防压疮。 4、预防并发症发生，如坠积性肺炎、关节僵直、肌肉萎缩、石膏综合症。 5、指导功能锻炼，未被石膏完全固定的关节需加强活动，石膏里面的肢体练习肌肉等长收运动。 三、健康宣教: 预防石膏折断，石膏未干时不要搬动、不要按压。保持石膏清洁，定期功能锻炼。 【护理评价】 患者疼痛得到缓解，情绪稳定，无并发症发生，能有效的进行功能锻炼。 取皮植皮术、皮瓣移植术护理 【护理评估】 术前： 1、评估患者取皮植皮部位的皮肤情况，血运情况。 2、评估术前常规准备的准备情况。 3、评估病人的身体营养状况、器官功能、有无慢性病等。 术后： 1、评估患者的麻醉的方式、手术的类型。 2、评估患者植皮处皮瓣血运情况，伤口敷料的情况。 3、评估患者有无疼痛，肢体是否处于功能位。 【护理问题】 1、疼痛 与创伤、手术有关 2、有感染的危险 与手术创面有关 3、潜在并发症 坠积性肺炎、关节僵硬、肌肉萎缩等 【护理措施】 一、病情观察：观察植皮处皮瓣血运情况，观察局部血供。观察取皮处伤口情况。 二、护理要点： 1、卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20cm，患肢制动，减轻肢体肿胀。 2、保持取皮、植皮处伤口敷料清洁，严格无菌操作，防止感染。 3、使用抗凝药物和扩血管药物期间，注意有无出血倾向，避免使用血管收缩药。 4、预防并发症发生，如坠积性肺炎、关节僵硬、肌肉萎缩等。 三、健康宣教: 1、植皮区皮肤瘙痒时，切忌用手抓，以免破溃出血感染。 2、戒烟、戒酒。 【护理评价】 患者生命体征平稳，植皮处血运良好，无感染发生，疼痛得到控制，情绪稳定，能配合医护治疗护理。 断指（肢）再植术护理 【护理评估】 术前： 1、评估受伤的部位、原因、时间，评估出血量、伤后的急救处理等。 2、评估术前常规的准备情况。 3、评估病人的年龄，性别，营养状况、器官动能情况、有无慢性病史。 术后： 1、评估患者的手术类型、麻醉方式、术中的出血。 2、评估断指、肢的血运情况，伤口敷料的情况。 【护理问题】 1、疼痛 与创伤有关 2、肢体感觉障碍 与损伤有关 3、感染的可能 与手术、创伤有关 4、自理能力下降 与患肢制动、活动受限有关 5、皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 活动受限有关 6、焦虑 与担心再植失败，手指形象受损有关 7、潜在并发症 血管危象 、坠积性肺炎、压疮、便秘 【护理措施】 一、病情观察： 1观察血压、脉搏等生命体征变化。 2、术后密切观察再植指（肢）血运情况（毛细血管充盈、感觉、肢端皮肤色泽温度、动脉搏动情况等）。 二、护理要点： 1、离断肢体用清洁布类包裹，置入2-4°C冰箱内。 2、根据失血量补充血容量，做好术前准备，禁用止血带止血，以防血栓形成。 3、术后绝对卧床休息，抬高再植肢体，