梅丽曼-小脑出血护理查房2.pptVIP

病情介绍 目前诊断： 1.脑出血（左侧小脑半球、蚓部、脑干） 破入脑室，脑室铸型，梗阻性脑积水 2.高血压病3级（极高危） 3.肺部感染 感染指标 脑脊液培养 脑脊液培养 营养状况 电解质和肾功能 提问： 1.王慧讲一下颅内压增高典型临床表现？ 2.高照说一下GCS评分？ 评价: 1、蔡荣华：梅老师针对该患者提出护理诊断，护理措施内容很全面，护理措施很具体实用。 2、刘碧君：梅老师讲解详细，护理知识讲解细致，对以后护理这类病人很实用。 总结： 项海青：梅老师查房准备充分，使大家对这个疾病有了一定的了解，疾病相关知识描述详细，生动易懂，现场提问低年资护士该病临床表现，回答满意，查房比较完整，护理诊断及措施讲解详细，主次分明。 Company Logo 小脑出血护理查房 重症医学科 梅丽曼 病例介绍 1 护理诊断 3 护理措施及评价 4 护理新进展 5 疾病进展及诊疗经过 ２ 床号：7床 姓名：王志芳 性别/年龄：女/65岁 入院时间：2014.11.11 初步诊断：脑出血 入院方式：卧床 神志：醒状昏迷 视力听力：昏迷 大小便：失禁 吸烟饮酒：否 饮食：偏咸，偏油腻 文化程度：中学 情绪状态：昏迷 自理能力：完全受限 睡眠状态：昏迷 既往史：高血压病史 家族史：无 过敏史：无 压疮风险评分：11 坠床跌倒风险评分：55 案例分析 基本信息 7床 王志芳 急性发病，25天前，无明显诱因下突发昏迷，呕吐，既往有高血压病史。急诊送安医二附院，行头颅CT示：脑出血破入脑室，在全麻下行开颅小脑半球、蚓部、四脑室血肿清除术+双侧侧脑室额角穿刺引流术，术后神志仍未恢复，四肢软瘫，继续呼吸机辅助呼吸，病程中间断发热、寒战，来我院行高压氧治疗。 入科时T:39.0℃ P:85次/分R:10次/分 Bp:150/89mmHg 神志醒状昏迷，双侧瞳孔等大，直径约1mm，对光反射迟钝，气管切开，呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管，均通畅，GCS评分6分。 病情介绍 病情进展及诊疗经过 2014.11.13 PE:近日间断发热，T最高39.0 ℃， HR:86次/分 R:14次/分,BP:170/102mmHg，SPO2:100%， 呼吸机辅助呼吸，痰液较多，呈黄稠痰，给予肠内营养液+米粉鼻饲，血压较高，予硝普钠降压， 遵医嘱给予抗感染、促醒、降压、维持内环境稳定、营养支持、增强抵抗力等对症治疗。 护士长查房指示： 加强病情观察，脱机时密切观察体温和血压情况，勤吸痰，加强皮肤护理。 病情进展及诊疗经过 11.18 PE:38.6 ℃， HR:86次/分 R:14次/分,BP:145/85mmHg，SPO2:100%， 近几日反复试脱机失败，继续机械通气，仍间断发热，较前有所下降，血压逐渐恢复平稳，硝普钠撤离，查血示：低钠低氯、低钾代碱，治疗上给予补钾纠碱等对症治疗。 复查头颅MRI示：1、小脑血肿术后，局部软化灶；2、脑积水，脑室内血肿； 急诊在局麻下行右侧额角脑室穿刺外引流术 ，外接OYMAYA储液囊，术后行腰穿术引出浑浊脑脊液，测前压170mmH2O,测后压100mmH2O 病情进展及诊疗经过 11.22 PE:36.9 ℃， HR:84次/分 R:15次/分,BP:130/72mmHg，SPO2:100%， 继续机械通气，更换ASV模式，夜间仍有低热，查血示：低钠低氯、代碱，治疗上给予补钠补氯纠碱等对症治疗，脑脊液两次培养示：鲍氏不动杆菌感染，对多粘菌素敏感，治疗上调整抗感染方案， 护士长查房指示： 加强病情观察，做好脑室引流的护理，严格无菌操作，做好床边隔离，注意观察尿量及尿色的变化。 病情进展及诊疗经过 11.24-11.26： 继续机械通气，近几日患者电解质紊乱较前纠正，复查各感染指标仍高，脑脊液引流呈微黄浑浊，并伴有少量血液，查血示：红细胞、红细胞压积、血红蛋白、白蛋白等均下降，重度贫血，给予输血、白蛋白等营养支持。 11.28： 患者近日试脱机成功，给予氧气自气管切开处吸入，继续行腰穿抽脑脊液，复查头颅MRI示：1.脑室内异常信号（较前明显吸收好转）2.脑积水（较前明显好转）治疗有效，同前。 病情进展及诊疗经过 12.1： 间断发热，最高38.7 ℃，贫血较前纠正，头颅MRI示无明显改善，给予行高压氧治疗。治疗上同前。 12.5： 近两日行高压氧治疗，夜间偶尔发热，血压稍高，给予氨氯地平控制血压，并给予输血纠正贫血，脑室穿刺引流脑脊液呈