肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗.ppt

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗 孔庆印 谭洪武 临沂市人民医院消化科 食管静脉曲张 自然病史 慢性肝病患者食管静脉曲张发生率24～81％，平均60％ 肝硬化患者，每年有10～15％出现静脉曲张 25～30％的肝硬化食管静脉曲张患者最终出现破裂出血 静脉曲张出血的特征是反复出血，大约2/3患者发生再出血 食管静脉曲张出血死亡率40％，占肝硬化患者死亡原因的1/3 胃静脉曲张 自然病史 门脉高压时胃静脉曲张发生率6～78％ 胃静脉曲张出血占静脉曲张出血的20～30％ 常见于贲门、胃底，也可累及胃的任何部位 表现为结节样或息肉样时可被误诊为胃底肿瘤 胃静脉曲张来源于胃短静脉和胃后静脉系统 食管胃底静脉曲张出血治疗概况 药物治疗 三腔两囊管压迫止血 内镜治疗 介入治疗 外科手术 食管胃底静脉曲张出血治疗概况 药物治疗 1981年Lebrec首先提出应用心脏非选择性β受体阻滞剂（心得安）治疗门脉高压症 优点：治疗方便、风险低、费用少，联合单硝 酸异山梨酯可增强其效果 缺点：患者药物治疗中断率高达30%； 服药治疗的患者仍有较高的再出血率 食管胃底静脉曲张出血治疗概况 内镜治疗 内镜下套扎治疗（EVL）和内镜下硬化剂注射治疗（EIS）被广泛用于控制急性食管静脉曲张破裂出血及预防再出血 优点：容易操作、可反复进行，因而得以广泛应用 局限性：两者均存在治疗后食管静脉曲张复发率高、胃底静脉曲张疗效差 食管胃底静脉曲张出血治疗概况 外科手术 70年代前，外科分流手术泛用于预防食管胃底曲张静脉再出血。缺点：肝性脑病发生率高 80年代裘法祖倡导贲门周围血管离断加脾切除术，迄今临床仍广泛应用 食管胃底静脉曲张出血治疗概况 介入治疗 经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS） 经皮穿肝食管胃底静脉栓塞术（PTVE）+部分脾动脉栓塞术（PSE）[双介入法] 经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS） 目的是在肝内肝静脉与门静脉间建立一人工分流通道，从而降低门脉压力，预防食管胃底静脉曲张破裂出血。 适应症较外科门体分流术广， 急症出血控制率为88%-100% 目前困扰TIPSS的主要问题是分 流道再狭窄及肝性脑病的发生 技术操作复杂，医疗费用高， 并发症多 经皮穿肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTVE）+ 部分脾动脉栓塞术（PSE） 治疗食管胃底静脉曲张破裂出血 特点： PTVE能彻底阻断胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、食管下段及胃底静脉血流，起到外科断流的效果 部分脾动脉栓塞术相当于内科性切脾。栓塞面积50%，降低门静脉压力约15% 两者联合既能预防食管胃底静脉曲张破裂出血，又能降低门脉压力、纠正脾功能亢进 PTVE 有资料表明PTVE联合脾动脉栓塞（简称双介入法）可使止血成功率达100％。栓塞术后1年再出血率降至6.7％（《腹部介入放射学》王建华主编）。 目前，PTVE已成为治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的 一种有效方法 适应症： 确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血者 有出血既往史，经血管造影或内镜检查有再出血危险者 门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血，经血管加压素或垂体后叶素治疗，三腔气囊压迫等常规内科治疗失败者。 手术后或内镜硬化剂注射止血治疗后再出血者。 不能耐受紧急手术治疗的出血者。 禁忌症： 有明显出血倾向 严重肝肾功能不全 造影剂过敏 门经脉主干狭窄或阻塞,门经脉血栓形成 大量腹水 败血症或肝脓肿 肝血管瘤 术前准备: 血常规、肝肾功、PT，以了解患者肝肾功能及凝血机制，如有异常尽可能预先纠正 术前B超，CT或MRI检查了解门静脉系统的走向与角度，以及穿刺道上有无占位性病变。 术前胃镜检查，了解静脉曲张情况，已备术后对比。 介入器材： 1．PTVE套针： 22G千叶针（0.711mm） 457mm(0.018in)微导丝 22G不锈钢硬套管 1.332mm(F4)扩张管 1.665mm(F5)外套管 完整的PTVE穿刺套管 2. 5F导管鞘 3. 4-5F cobra导管, Sm1, Sm2导管，泥鳅导丝 栓塞剂: TH胶:是一种快速作用的液状医用黏合剂,注入血管后10-15秒即能聚合凝固,使血管腔永久性堵塞.不仅立即止血效果显著,而且能保持断流作用的持久性. 纤毛钢圈：在其上绕有涤纶或羊毛线，栓塞效果好。阻塞后钢圈不易被血流冲走，可用于有门－体静脉循环短路者。 门静脉系介入治疗应用解剖 胃冠状静脉解剖特点 胃冠状静脉又称胃左静脉，是门静脉系统中最具重要性的交通血管，它与食管下段静脉丛相吻合，并与上腔静脉属支奇静脉和半奇静脉相交通。 在门静脉高压症患者，冠状静脉已成为缓解门静脉高压的重要侧支血管，代偿