话语建构与“不决策”：对改革开放初期合作医疗解体的一个理论解释.pdfVIP

◆专栏：话语分析与中国政策过程研 究 话语建构与 “不决策”：对改革开放 初期合作医疗解体的一个理论解释 张海柱 【摘要】改革开放初期导致合作医疗解体的直接动 因是政府决策者的 “不决 策”行为。 “不决策”作为政策选择的一种隐蔽形式，它的合理性论证是在特定 话语的建构作用下实现的。具体而言，在改革开放初期的 “现代化”话语 中， 合作 医疗被建构为文革 “左 ”倾的产物、 “非生产性开支”和落后的初级健康 保障制度 ，从而遭到 了质疑乃至 “否定”。话语总是与权力关联在一起，话语建 构本身就是一种隐蔽的权力运作方式。在农村 医疗领域 中，话语权的缺失是农 民群体长期处于弱势地位 的根本原 因。 【关键字】话语 话语建构 现代化 合作医疗 不决策 【中图分类号】D60 【文献标识码】A 【文章编号】1674—2486(2015)05—0074—20 一 、 问题 的提 出 2003年以来 ，随着 “新农合”的启动 ，合作 医疗相关 问题迅速成为国内社 会科学研究的 “热点”领域之一。其 中许多研究者集 中探讨 了这样一个问题 ， 即合作医疗这一在 “文革”时期取得了 “辉煌”成就 的农村医疗保障制度，为 何会在改革开放初期短短的几年 内迅速解体?由于这一问题所涉及 的是传统合 作医疗制度，与当前实施的 “新农合”制度存在很大的差异 ，因此许多人可能 会认为在当前时期再来探讨这一 “历史”问题缺乏足够 的现实意义 。然而，正 如历史制度主义所指出的， “制度的起源与变迁并非凭空产生 ，而是镶嵌于整个 制度体系的演化过程中”(黄宗昊 ，2010：164)。新制度总是包含着旧制度的遗 产。只有将对制度的考察置于整个历史脉络 中，才能对当前制度的形成与发展 达成更为深刻的理解。正因如此 ，本文认为 ，对传统合作医疗解体原因的不断 张海柱 ，中国海洋大学法政学院讲师、博士后。感谢朱亚鹏教授和匿名评 审人的意见。 基金项 目：中央高校基本科研业务费专项 (201511007)。 74 赫 话语建构与 “不 决策”：对改革开放初期合作 医疗解体 的一个理论解释◆ 探究，事实上奠定了我们认识与思考当前 “新农合”制度发展相关问题的基础。 针对改革开放初期合作医疗解体的原因，不同学者从不同角度进行了解释。 有研究者 (乐章，2010：44—49)总结了影响制度解体的主要因素 ，包括政治 环境的变迁 (顾昕 、方黎明，2004；丁宁宁，2005；伍凤兰，2009)、集体经 济的解体 (刘远立等，2002；曹普 ，2006)、农村组织载体 的消失 (王延 中， 2001；顾昕、方黎明，2004)、制度 自身的缺陷 (朱玲，2000；王延中，2001； 顾昕、方黎明，2004)等。这些研究在很大程度上丰富了我们对于影响合作医 疗解体的各种因素的理解 。然而，当前还较少有研究者从公共政策或政策过程 的角度来对合作 医疗解体的现象进行解释 (几个例外诸如 ：Lampton，1974， 1977；王绍光，2008；张海柱 ，2013)。本文认为，这种政策视角的缺乏使得人 们在很大程度上忽视了政府决策者的主观选择在合作 医疗发展中的作用问题 ， 而这恰恰是影响合作医疗兴衰的关键性因素。例如王绍光 (2008：123)在解释 合作医疗解体原因时指出， “最重要的是 ，1980年代初期 ，中央决策者对农村 合作医疗采取了放任 自流的态度”。之所 以称之为 “放任 自流”，是 由于合作医 疗覆盖率出现大幅度下降时， “忙于实行家庭联产承包责任制的中央领导人，对 此没有任何表态” (王绍光 ，2008：122)。 之所以强调 “政策”视角的重要性，主要是 由于合作医疗除了作为一项制 度安排外 ，还是一种政府行为或政策行为。对合作医疗发展历史的考察可以发 现，尽管它最初是作为一项地方性制度实践而产生的，但是它的每一次大规模 “推广”或 “普及”，都是在中央决策者的直接推动下实现的 (张海柱 ，2013)。 因此，决策者 (特别是中央决策者)偏好与行为选择的变化 ，是合作医疗制度 形成或变迁的直接动因。有鉴于此，对改革开放初期合作医疗解体原因的探究， 必须落脚到医疗决策或政策的层面。 然而 ，尽管以王绍光 (2008)为代表 的一些学者的研究