浙江省中医住院医师规范化培训基地周期复评申请表-浙江中医药网.docVIP

浙江省中医住院医师规范化培训基地 周期复评申请表 基地名称： 基地负责人： 联 系 人： 联系电话： 申报日期： 浙江省中医药管理局 二○一五年月 表 说 明 1. 中医住院医师规范化培训基地的周期复评以医院为单位。 2. 申请单位应如实填写申请表及相关自评表，自评表包括：（1）《浙江省中医住院医师规范化培训基地周期复评自评表》；（2）《浙江省中医住院医师规范化培训学科（除全科学科）周期复评自评表》；（3）《浙江省中医住院医师规范化培训全科学科周期复评自评表》（各式表格请在 “浙江省中医药网”下载电子版）。 3. 各类表格相应的支撑材料应详尽、真实，由基地管理部门收集备查。 4.申请表中要求填写的疾病和收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等，按培训基地认定3年来的实际情况填报。 5.申请单位须在规定的时间内提交下列材料： （1）《浙江省中医住院医师规范化培训基地周期复评申请表》纸质一式2份、电子稿1份。 (2) 申请表相关的附件表格,纸质一式1份(交地市卫生局或中医药学会存档)、电子稿1份。 一、基本信息 医院名称 邮政编码 单位地址 联系电话 医院类型 □公立医院 □民营医院 □中医院 □中西结合医院 □综合医院 □专科医院 □教学医院 □直属附属医院 □非直属附属医院 □其他（可多选） □三级甲等医院 □三级乙等医院 □二级甲等医院 □二级乙等医院 上级主管部门 基地负责人 姓 名 职 务 职 称 联系电话 基地职能管理部门 部门名称 负 责 人 专职管理人员 联系电话 已认定培训学科 共 个（可多选） 学科名称：□中医内科 □中医外科 □中医妇科 □中医儿科 □中医针灸科 □中医推拿科 □中医康复科 □中医骨伤科 □中医耳鼻咽喉科 □中医眼科 □中医全科 核定培训总规模（人/年） 其中：社区实践基地： 家 年门急诊量 万人次 年出院病人数 万人次 编制总床位数 张 实际开放床位数 张 床位使用率（%） （3年内实际占用总床日数/3年内实际开放总床日数） 二、基地建设情况 支撑条件 教学面积（含教室、示教室、教学诊室） ㎡ 已建立的管理制度 个 图书馆藏书种类/数量 种/ 册 可供使用的电子期刊数据库或期刊资源名称 专用宿舍面积 ㎡ 提供住院医师住宿补贴 元/月/人 培训师资 师资总人数 人 其中西学中 人 高级职称 中级职称 人 有师资培训合格证 人 已承担带教任务的师资人数 人 建设经费 3年经费总投入 万元（按实际到位数） 其中：财政投入： 万元，（省级财政： 万元、市级财政： 万元、县级财政： 万元） 自筹经费： 万元，其他: 万元 使用经费： 万元。其中，用于添置培训设备： 万元，基本建设经费： 万元 技能中心 已建，面积: ㎡， 投入资金： 万元（其中：基本建设 万元、设备投入 万元、维护经费 万元；其中财政补助 万元、自筹 万元、其他 万元） 在建中，拟建面积： ㎡, 拟投入资金： 万元 未建 周期复评自评分（100分）： 分 三、培训情况（3年） 总数 博士 硕士 本科 专科 外单位人 本单位人 全科医学 助理全科 招录人数（人） 结业人数（人） 终止人数（人） 本年度将结业人数（人） 核定规模 人/年 规模使用率（%） （3年招录人数/ 核定总规模） 已招录的学科 个 学科招生率（%） （3年已有招生学科数/认定学科总数） 未招录的学科 共 个 □中医内科 □中医外科 □中医妇科 □中医儿科 □中医针灸科 □中医推拿科 □中医康复科 □中医骨伤科 □中医耳鼻咽喉科 □中医眼科 □中医全科 取得培训合格证 人 培训合格率（%） （取得合格证人数/参加结业考核的总人数） 取得执业医师资格 人 执业医师资格考试合格率（%） （取得资格人数/