布拉力,蜂窝组织炎2.docVIP

首 次 病 程 记 录 2013-07-02 11:30 患者布拉力，男性，56岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉，患者诉十天前无明显诱因出现右下肢红肿、溃烂，疼痛寒战全身不适症状，给予控制上述症状时好时重反复发作。在我院门诊治疗五天抗炎，换药对症治疗，疗效差，近三天以来，出现，全身关节疼痛，等症状患者右脚红肿，溃烂加重。为求进一步治疗患者于今日来我院就诊，门诊以“右下肢蜂窝组织炎，癫痫病”收住院。病程中有寒战高热症状，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，肥胖体形，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，颜面部无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，心前区无隆起，心界左下扩大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。腹部无隆起，无胃、肠蠕动波，触诊柔软，无振水声，肝、脾未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。手指细小关节无梭形改变。可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，双下肢肿胀发热。 检验及其它检查结果：暂缺 诊断分析： 1.患者男性，56岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。 2慢性病史反复发作。 3.查体：体温37.5℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无水肿。手指细小关节无梭形改变。双下肢肿胀发热。 　　鉴别诊断 丹毒 丹毒多由乙行溶血性链球菌感染引起。细菌可通过皮肤或粘膜细微损伤侵入，足癣，趾甲真菌病，小腿溃疡，鼻炎，慢性湿疹等均可诱发本病，机体抵抗力低下，如糖尿病，慢性肝病，营养不良等。 癣菌疹 本病多见于夏秋季节，常发生余各种皮肤廯菌病急性炎症期，以浸渍糜烂型足癣和足癣急发细菌感染最多见。临床表现复杂常见于：疱疹型，湿疹样型，丹毒样型。 诊疗计划: 初步诊断： 1.内科常规护理，II级护理，清淡饮食。 2.给予抗炎，止痛，积极换药，引流等对症治疗。 3.完善相关辅助检查。 1. 右下肢蜂窝组织炎 2. 癫痫病 医师签字： 住 院 病 历 姓 名： 布拉力 工 作 单 位： 一大队 性 别： 男性 家 庭 住 址： 一大队 年 龄： 56岁 入 院 日 期: 2013年月日 哈族 记 录 日 期: 2013年月 职 业： 农民 病史陈述者: 患者本人可靠 婚 否： 已婚 可 靠 程 度: 可靠 籍 贯： 新疆 过 敏 史: 无 主 诉：“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”。 现病史：患者诉十天前无明显诱因出现右下肢红肿、溃烂，疼痛寒战全身不适症状，给予控制上述症状时好时重反复发作。在我院门诊治疗五天抗炎，换药对症治疗，疗效差，近三天以来，出现，全身关节疼痛，等症状患者右脚红肿，溃烂加重。为求进一步治疗患者于今日来我院就诊，门诊以“右下肢蜂窝组织炎”收住院。病程中有寒战高热症状，可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，，有癫痫发作史，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。 过去史：既往有癫痫病20年，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压史，无外伤及手术史。近期未行预防接种。 个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史。无吸烟及饮酒等不良嗜好。无化学性、放射性物质接触史。无食物、药物过敏史。 月经史：（男性） 体温:36.5℃ 脉搏:76次/分 呼吸:19次/分 血压120/80mmHg 一般情况：发育正常，体型中等，营养一般，意识清楚，自主体位，无异常姿势，查体合作。 　　皮肤粘膜：全身皮肤粘膜色泽正常，颜面部无浮肿，无黄染，色素沉着，未见皮疹、皮下出血。全身毛发分布正常，适度、温度均正常。未见浮肿、皮肤脱屑，未见皮下结节，蜘蛛痣、肝掌。 　　淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 　　头部 　　头颅：外形正常，无压痛、包块、凹陷、头发润泽，无脱发，头皮颜色正常。 眼：眉毛浓密，眼睑无浮肿，闭合无障碍，眼球无凸出及凹陷，运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔直径约３.０ｍｍ，等大、等圆，对光反射灵敏。 耳：外耳轮廓无畸形，未见耳瘘管，无外伤及疤痕。乳突无压痛，粗试听力无障碍。 鼻：外形未见异常，鼻中隔