第章感染性心内膜炎精品.pptVIP

1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理 概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 感染部位：瓣膜 间隔缺损部位、腱索、心壁内膜 根据病程：急性、亚急性 自体瓣膜 人工瓣膜 静脉药瘾者 自体瓣膜心内膜炎 病因：链球菌65%，葡萄球菌25% 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌 自体瓣膜心内膜炎 发病机制 一、亚急性：2/3 1.血液动力学因素 主要在器质性心脏病 首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣 其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等 2.非细菌性血栓性心内膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素 湍流区、内膜受损区 3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤 循环中的细菌定居在无菌性赘生物上 4.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于无菌性赘生物的能力 二、急性 发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 病 理 1.心内感染和局部扩散 阻塞瓣口，破坏瓣膜，感染 2.赘生物碎片脱落致栓塞 梗死、脓肿、细菌性动脉瘤 3.血源性播散 迁移性脓肿 4.免疫系统激活 ①脾大②肾小球肾炎 ③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 临床表现 一、发热 最常见 亚急性：一般39℃，午后、晚上高 急性：高热寒战 二、心脏杂音 80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 急性：主动脉瓣关闭不全杂音 三、周围体征: 多为非特异性，近已不多见，包括： ①瘀点 ②指（趾）甲下线状出血 ③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑 亚急性 ④Osler结节 亚急性 指（趾）垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节 ⑤Janeway损害 急性 手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑 引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓 四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％ 尸检检出的亚临床型更多 脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状 1.脾大 见于15%～50%、病程6周的患者，急性者少见 2.贫血 较常见，为慢性疾病性贫血 并发症 1.心脏 ①心力衰竭 最常见 主动脉瓣损害二尖瓣三尖瓣 ②心肌脓肿 急性 ③急性心肌梗死 冠状动脉栓塞 ④化脓性心包炎 急性 ⑤心肌炎 2.细菌性动脉瘤 亚急性 近端主动脉、脑、内脏、四肢 3.转移性脓肿 急性 肝、脾、骨髓、神经系统 4.神经系统 ①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血 ④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎 ④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎 5.肾脏 ①肾动脉栓塞和肾梗死 急性 ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎， 亚急性 ③肾脓肿，不多见 实验室和其他检查 一、常规检验 1.尿液 显微镜下血尿和轻度蛋白尿 肉眼血尿提示肾梗死 红细胞管型和大量蛋白尿：弥漫性肾小球肾炎 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见 白细胞计数正常或轻度升高 血沉均增快 二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%循环中免疫复合物 感染治愈后消失 三、血培养 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少培养3周，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药2～7天后采血 四、X线检查 肺部