大咯血的诊治精品.pptVIP

医源性大咯血 支气管镜相关大咯血 经皮介入诊疗 经血管的介入诊疗 放射治疗 支气管镜操作相关性大咯血的定义 所有因支气管镜诊断或治疗性操作所引起的，单次出血量100ml的声门以下的出血，称之为支气管镜操作相关性大咯血。 救治要点 1、在第一时间给病人进行气管插管，建立人工气道； 2、静脉注射垂体后叶素及立止血，并采用垂体后叶素静脉滴注维持； 3、患侧卧位； 4、人工通气； 5、静脉镇静。必要时，在人工或急性通气保障的情况下，将自主呼吸打掉； 6、在出血仍不止的情况下，积极实施外科手术 在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，充分吸血，吸氧。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。 　　4.6　支气管造影 主要为了解支气管扩张情况，目前多由CT部分代替。 一般咯血停止2周后再作，为手术作准备。 目前常用泛影葡胺+纤维素代替碘油，通过纤支镜，作选择性支气管造影，逐叶造影。 　4.7　支气管动脉造影 为BAE（支气管动脉栓塞术）作准备。 可以了解出血的支气管动脉（出血未完全停止时作），决定栓塞血管部位。 了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。 可发现 支气管动脉异常扩张 动脉瘤（如结核所致Rasmussen氐动脉瘤） 肺支气管动脉瘘 发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常增粗，均是栓塞的主要依据。 即使病因明确的病，如肺结核，支扩，肺囊肿等，因可了解支气管动脉损伤，为BAE治疗也是必要的。 　　4.8　肺动脉造影 大咯血多数为支气管动脉（体循环）。 但少数，特别是BAE后再出血，可能有肺动脉出血。 在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影。但毕竟发病较少。国内开展不多。 4.9　同位素扫描，包括通气/灌注扫　 　　描，主要为诊断肺栓塞。 4.10　其他检查 　　肝肾功能，结核，肿瘤标志物，　 　　ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体），传染病特异检查、抗体测定，仅用于可疑特殊病因咯血。 　5、治疗 5.1　防治窒息 大咯血的主要致死原因。注意先兆症状，注意年幼、老、弱者。 ①保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血. ②生理监测. ③建立静脉通道. ④胸部冷敷及适当镇静. ⑤绝对卧床. ⑥气管插管，人工通气准备. ⑦心肺脑复苏准备. ⑧输血准备。 5.2　止血药 ①垂体后叶素：常用5-10u小量注入，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），以及以15-20u加入250ml静滴维持，注意禁忌症。垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用，禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。 5.2　止血药 ②扩血管药：降低肺动脉压，减少肺血流量，肺血流入扩张的四肢、躯干血管，起到“内放血”作用。与缩血管药合用可减少其用量。常用有普鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼灵，催产素，心痛定等，单用，合用均可。 5.2　止血药 ③皮质激素-增加血管能力，减少渗出，降低肝素水平，主要用于结核及炎症出血。非特异性“抗炎”作用（对抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。 5.2　④　一般止血药 作用于出、凝血障碍。 依其功能，一般选用一种，配成“止血剂”，应用于大咯血已止住，小量出血者。 如抗纤溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，对羧基苄胺，增加血小板及毛细血管功能的止血敏，安络血，氨甲环酸，卡洛磺钠，参与凝血酶原合成的维生素K，对抗肝素的血清蛋白，以及云南白药，止血粉等。 ⑤近年来应用蛇毒素制剂，立止血、 　凝血酶应用于局部止血。 5.2　⑥　其它 如10%高渗盐水20ml，1-2次/天静注，改变晶体渗透压，反射性引起垂体释放抗利尿激素而止血。 西米替丁200mg，8h一次，用于肺结核反复出血，认为可拮抗组胺扩血管作用，有助于缩血管。 甲硝唑有对抗肝素作用，500mg静点，2次/日 肿瘤患者并大咯血，局部放射治疗，造成局部病变、水肿，压迫血管闭塞，可考虑。 5.2 ⑦纤支镜局部止血 和部位诊断同步进行。 冷盐水500ml+肾上腺素4mg分次注入，用于病灶不明确，不作BAE者。 气囊，充气或充水堵塞一侧气管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通气不良，时间长甚至合并肺膨胀不全。必须配合充分吸氧、通气。故近年应用较少。 看到出血灶，局部用药为有效办法， 0.1%付肾或肾上腺素0.3-0.5ml，或麻黄素3mg或凝血酶2000-6000溶于