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定植与感染:如何区分 南通市第三人民医院重症医学科 上网发现这课件，觉得对我们的思考很有帮助，加上自己临床的一些体会把它整在一起，共享。 希望激发大家的思维，下周如果有空，我们希望与药剂、微生物、院感一起切磋。 感染问题是急诊和重症医学科每天都要面对的问题，但一张细菌培养单在手，你如何区分它是定植还是感染？对于定植，我们使用抗生素属于滥用.对于感染，我们不使用抗生素，病情可能急转直下，生命难以挽回。定植与感染我们能区分吗？正如本幻灯最后的一幅图，他们之间有区别，但有时细微之处的不同难以让我们察觉。本幻灯片结合本人临床经验，不可能穷尽这两者鉴别之能事，但愿大家能有所收获。 抗感染治疗的临床困惑 所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗时，我们知道责任病原体吗？临床更多的是经验性治疗。 有了培养结果，是污染？定植？还是感染？特别是当培养为条件致病菌时，治疗还是不治疗？ 定义 各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。 病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为“感染”。 定植指局部培养出病原微生物，但是病人没有表现出感染的症状，一般不需要抗感染治疗。 感染则是局部培养出病原微生物同时伴有感染的症状，需要抗感染治疗方可痊愈。 定植与感染关系 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害的。 重要的是有些微生物最初是定植，在条件合适时，会转为感染（条件致病菌）。 定植的条件 1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键。 2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要。 3.必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。 定植条件 定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大量存在也不能形成感染的原因 定植 微生物会在我们身体多部位定植。 对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但比较困难。 不应治疗定植—增加抗菌药物耐药，错过真正的病原体。 与感染有关的因素 细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的因素: 一、细菌的致病力 二、机体的的防御能力 病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。 定植与感染:区分方法 部位 患者 微生物 随访 部位 正常无菌的体腔（血液，脑脊液，胸腹水等）中分离到的病原体，考虑责任病原体。 非无菌部位（皮肤，黏膜或创面）分离的病原体，同时结合有无临床、影像、生化以及组织病理依据，多倾向于定植。 但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保护性标本，或菌落计数达到一定量—倾向于感染。 部位-皮肤和软组织 特别是慢性创面： 如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血，周围组织正常—定植。 相反，应考虑-感染。最好是深部组织和活检组织培养更具价值。 化疗或严重药物反应时，正常定植菌可称为致病菌。 尿路-无导尿管 基于症状、体征、脓尿、菌尿以及尿培养菌落计数。 菌落≥105cfu/ml,男性 ,女性，连续两次。 无症状，需存在以下情况：实施过泌尿外科操作，或有尿路畸形；妊娠妇女。 尿路-导尿 由于异物反应，易有症状。 由于细菌易于定植，培养多阳性。 菌落计数≥102cfu/ml，有意义。 无症状不治疗。 呼吸道 分离的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。 气管内吸出物培养105cfu/ml 支气管肺泡灌洗 104cfu/ml，5%为胞内菌 带保护毛刷标本 103cfu/ml 使用抗生素后，下降一个数量级仍有意义。 未使用抗生素的， 105cfu/ml具有较高的阴性预测价值。 合格痰标本 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排除其所致感染，具有很高的指导价值。 出现并不一定代表感染。 免疫功能正常，单纯痰中培养到念珠菌或曲霉，定植可能大，除非有影像、组织病理学证据。 CPIS等。 痰标本-如何区分定植与感染 最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子. 中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌