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股骨髁部C型骨折的手术精品.ppt
股骨髁部C3型骨折的手术治疗 吴国正 目的 探讨股骨髁部C3型骨折的手术治疗效果 方法 自1998年1月-2005年1月,对32例股骨髁部 C3型骨折分别应用空心拉力钉、克氏针、解剖型锁定钢板、DCS作内固定治疗,随访12-24个月,平均18个月。 结果 优(85-100分)16例,良(70-80分)8例,可(60-69分)6例,差(60分以下)2例,优良率为75 % 结论 对股骨髁部C3型骨折作早期手术治疗,强调解剖复位、牢靠内固定,效果尚属满意。术中保留碎骨片附着点,术后关节腔引流、早期CPM机锻炼可提高疗效 关键词 股骨骨折;髁部;内固定;疗效 临床资科 获随访的32例中,男26例,女6例;平均年龄为46岁(17-58岁)。损伤机制:车祸伤21例,高处坠落伤7例,压砸伤4例。开放骨折9例。合并伤:颅脑损伤4例,胸部损伤2例,腹部损伤3例,脊柱骨折1例 开放骨折 生命体征稳定后在清创术的同时急诊作骨折复位内固定术。在保证内固定牢靠的前提下尽量选用简单的内植物,如空心拉力钉、锁定型髁钢板、克氏针等。不植骨。 闭合骨折 在持续硬膜外麻醉下取仰卧位,采用股外侧+髌骨旁外侧切口,长度一般为25-30cm,止于胫骨结节。分层切开皮肤、皮下、深筋膜、股外侧肌、股间肌,用骨凿连同髌韧带凿下胫骨结节,上翻,暴露股骨下段及整个内外髁。直视下仔细拼凑关节面,以多枚¢2.5mm克氏针作临时固定。若股骨髁冠状面存在骨折,则选用锁定型髁钢板;若仅矢状面骨折可选用DCS内固定;若双面骨折,则先以2枚¢6.5长空心拉力钉从股骨内、外髁向股骨近端成45°角大致固定,再以松质骨螺钉或克氏针补充固定碎骨片。台上C型臂X线机下证实骨折复位内固定满意后,修复伴同损伤的半月板、关节囊、韧带,回纳胫骨结节骨块,用1枚松质骨螺钉固定,置入引流管,分层关闭切口。 术后处理 术后负压引流48h,麻醉失效后即指导作股四头肌等长收缩锻炼,3天后置CPM机锻炼,从屈膝30°开始,以每天10°递增,争取3周内达到130°-140°,然后扶双拐下地渐进负重,6周后改为单拐,8周后弃拐慢行。 结果 本组32例随访12-24个月,平均18个月。采用美国特种外科医院膝关节功能评分(the hospital for special surgery knee rating scale, HSS)对患者术后的膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估,包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面〔2〕。结果:优(85-100分)16例,良(70-80分)8例,可(60-69分)6例,差(60分以下)2例,优良率为75 % 。除2例骨延期愈合外,全部达到骨性愈合;发生1例严重创伤性膝关节炎、1例膝关节僵硬,疗效判定差。 讨论 股骨远端解剖结构复杂,自骨干至髁部髓腔逐渐增宽,且由皮质骨移行为松质骨,而其薄弱点髁间窝成为股骨髁附近骨折的好发部位;同时又有交叉韧带附着,生理上与半月板接触。因此,在遭受到高能量暴力作用后,股骨远端极易发生严重粉碎性骨折,常累及股骨下段、内外髁,甚至半月板、交叉韧带。T.P 鲁迪、W.M墨菲将此类骨折A、B、C三型,其中C3型骨折指股骨下段、内外髁同时粉碎性骨折,且股骨髁部存在3块以上的碎骨片〔3〕。 股骨髁部C3型骨折的特点 临床上往往难以将骨折解剖复位和坚强内固定,由于缺乏锁定点,所以髁上交锁钉无法应用;同时由于股骨髁部矢状面、冠状面甚至额状面都发生骨折,致使DCS、股骨远端钢板难以应用。即使完成复位和固定,由于股骨髁部软骨面损伤,或伴有半月板损伤,日后极易发生创伤性骨关节炎、膝关节僵硬而影响功能活动。 手术切口和内固定材料的选择 茹江英、郝俊等临床上多选用股外侧切口、髌骨外侧旁切口或联合切口完成股骨髁部骨折的手术〔4、5〕。 笔者体会 股外侧切口对A型骨折适用,髌骨外侧旁切口对B型骨折适用,联合切口对C型部分适用。C3型骨折术中常需暴露股骨下段及内、外髁,单纯联合切口难以达此要求。通过胫骨结节切骨,连同髌韧带上翻可充分显示股骨内外髁、半月板、交叉韧带,从而保证直视下完成手术。内固定材料的选择,原则上首先保证固定牢靠,尽可能选用钉-板结构,如DCS、股骨髁解剖型锁定钢板;若骨折情况不允许应用上述材料,可选用空心拉力钉+克氏针。 影响疗效的相关因素 股骨髁部C3型骨折属关节内骨折,应争取早期手术,以免关节内附属结构粘连、变性。只要病情允许,可急诊手术。延期手术时间应<15天。术中在力求解剖复位的同时,应尽量保留与碎骨片相连的软组织和关节囊,以免进一步破坏碎骨片的血运。术中若发现半月板、韧带损伤,需一并修复。术后强调关节腔负压引流 48h,防止关节腔积血、感染、粘连、肌化。早
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