经口内镜下肌切开术和开胸Heller手术治疗贲门失驰缓症的对比的分析.pdf

IIer手术治疗 经口内镜下肌切开术与开胸He 摘 要 Y 乎!一 目的：贲门失弛缓症(achalasia 经肌肉调节障碍，导致吞咽后食管下段括约肌lower esophagealsphincter, LES)不能进行有效的松弛，以食管蠕动减弱或消失为特征的功能性疾病。 因该病常伴有食管的扩张及贲门的痉挛，又被称为巨食管及贲门痉挛。临 床症状上常有不同程度的进食梗阻、反流、胸骨后疼痛等症状。其治疗方 式多样，首先是药物治疗，主要为肌肉松弛剂，其疗效较差且易引起低血 压等并发症，内镜下的肉毒素注射也属于药物治疗，其缓解吞咽困难的短 期疗效较好，长期疗效较差H棚，但对于老年体弱的AC患者，它是一种安 全、有效的治疗方法∞3；然后是内镜下介入治疗，包括内镜下扩张术、食 管支架以及最近新兴的经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy， POEM)治疗；最后就是外科手术治疗。责门失弛缓症的不同治疗方式的 优缺点仍需进一步研究。本研究的目的在于通过对经12内镜下肌切开术与 开胸Heller手术这两种治疗贲门失弛缓症的方法进行对比研究，了解两种 收入院治疗的贲门失弛缓症的患者29例。收集的资料包括：1、年龄、性 别、病程、既往特殊治疗史及疾病严重程度等基本资料；2、住院治疗情 况；3、疗效情况。贲门失弛缓症的确诊依据胃镜、上消化道钡餐、食管 测压检查。既往特殊治疗史为除药物治疗外的治疗：包括食管支架、内镜 下气囊扩张术、POEM、外科手术等。疾病的严重程度采用贲门失弛缓症 临床症状评分系统(Eckardt评分H 2)进行评估。住院治疗情况包括治疗方式、术前准备、手术时间、并发 症(术中及术后)、术后禁食时间、术后住院天数、住院费用。疗效情况 以术后1月、6月的复查情况进行评价，以主观的责门失弛缓症临床症状 观临床症状评分：根据贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分H3) 对其临床症状进行评分，评分3分为无效，否则为有效。术后6月临床 症状评分≥4分可以认为手术失败。客观指标：1)上消化道造影显示贲 门通畅及Henderson分级踊1食管扩张程度与术前相比减轻为有效；食管下 段狭窄，钡剂呈线样通过贲门，食管扩张程度与术前相比未减轻甚至加重 为无效。2)胃镜复查贲门松弛、进境阻力小为有效；贲门痉挛或进境阻 力大为无效。患者按治疗方式的不同分为POEM组及开胸Heller手术组。 门齿30cm处食管左侧壁选择隧道开口，行黏膜下注射靛胭脂肾上腺素盐 水，隆起黏膜，用I型刀纵行切开黏膜层及黏膜下层至固有肌层；(3)用 T型刀沿黏膜下层剥离，建立黏膜下隧道，将隧道逐步延伸至贲门下2cm， 术中依次处理黏膜下层与固有肌层小血管；(4)用IT型刀将贲门固有肌 层环行肌逐步切开，切开后贲门松弛。(5)处理可疑出血血管，并将隧道 开口用钛夹封闭，安置胃肠减压管，术后送ICU监护。开胸Heller手术 步骤：全麻后，留置尿管，右侧卧位，术野消毒、铺巾。经左后外侧第七 肋间进胸。切断下肺韧带，切开食管床纵膈胸膜。钝性分离食管、膈肌裂 孔连接部，将腹段食管及贲门拉至胸腔，避开食管交感神经，切开下段食 管前壁至黏膜下层，由至责门下lcm止于下段食管，切开部分长约6cm， 于食管肌层、黏膜下层间钝性分离，分离部分约为食管周长二分之一，食 管黏膜自切开部分膨出。术中胃镜提示下段食管肌层切开部分通畅，狭窄 缓解满意，食管腔内注气，食管黏膜完整，未见漏气。于胃镜下置入空肠 营养管。温盐水冲洗胸腔，检查胸腔无活动性出血，于第八肋腋中线置闭 式引流管l根。纱布、器械清点、对数，关胸。术后送ICU监护。对POEM 组及开胸Heller手术组的基本资料、手术时间、并发症、术后禁食时间、 术后住院天数、住院费用及疗效进行统计分析。统计软件采用SPSSl3．0， 两样本构成比或样本率比较采用四格表的Fisher确切概率法，两样本定量 资料采用t检验，P0．05为有差异，否则为无差异。结果：基本资料： 中出血5一--20ml，平均9．33 穿孔，开胸Heller手术组，1例术后出现食道穿孔，两组相比，不具有统 计学意义(P=0．483)，两组在食道穿孔发生率上不具有差异性。肺部感染： 手术组低。胸腔积液：POE