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困难气道患者的麻醉处理 麻醉科 谢鹏程 上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院 麻醉诱导 文献报道，气管插管困难的发生率约1.5%~13% ，其中90%可通过术前检查发现，10%为难预料的困难气管插管。 ASA关于此的定义 1）困难气道：经过正规训练的麻醉医生在行面罩通气和/或气管插管时遇到了困难的临床情形。 2）困难气管插管：经过正规训练的麻醉医生使用常规喉镜正确地进行气管插管时，时间超过10分钟或经三次尝试仍不能完成。 3）面罩通气困难：一名麻醉医生在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气，致使麻醉前脉氧低于90%的病人无法维持脉氧大于90%。 气道的分类 稳定性气道： 1.病人清醒状态下的自主呼吸（自然气道） 2.气管内插管 3.气管切开 过渡性气道： 其他如托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气道联合导管以及环甲膜穿刺等 困难气道的分类 1）通气困难和插管困难。 2）急症气道和非急症气道。 3）已预料的困难气道和未能预料的困难气道。 Mallampati分级：病人张口度检查 Ⅰ级见咽峡弓、软腭和悬雍垂； Ⅱ级见软腭、悬雍垂，咽峡弓被舌挡住； Ⅲ级只见软腭； Ⅳ级只见硬腭。 Cormach-Lehane喉镜暴露分级 Ⅰ级能完全暴露声门； Ⅱ级能见到勺状软骨和后半部分声门； Ⅲ级仅能看到会厌； Ⅳ级看不到会厌。 ASA建议的困难插管器械 1）常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的镜片以供 替换； 2）各种尺寸的气管内导管； 3）气管内导管的管芯和插管钳； 4）纤维光学插管器械； 5）逆行插管器具； 6）非手术急症气道通气器具如经气管喷射通气、喉罩、食道气道联合导管； 7）手术切开急症气道器具如环甲膜切开或气管切开术。 困难气道的一般判断 1．生理结构异常如颈僵硬短粗、下颌后缩凸出、头部不能后仰、口腔狭小和舌体过大等。 2．面颈部疤痕患者。面颈部烧伤后颈胸疤痕挛缩，小颌畸形或继发性颞颌关节僵硬导致张口困难等。 3．老年、病态肥胖、严重鼾症、肢端肥大症患者等。 4．小儿颈短、舌体大，插管时不易暴露。反复强行插管，易致喉头水肿，甚至喉痉挛危及生命。 5．颌面部骨折外伤患者、脑外伤昏迷躁动患者和内科结缔组织病僵硬患者（强直性脊柱炎、淀粉样变、类风湿关节炎等）。 6 ．未能预料的困难气道：被动、准备不充分，并发症多、危险性大。 解决困难气管内插管的常用方法 1．经口气管内插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，借助光杖、或插管钳。 2．经鼻气管内插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，盲插，或借助插管钳插入。 3．纤维支气管镜鼻插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，按正确方法插入，成人方法和小儿方法。  4．环甲膜穿刺逆行引导插管。 5．气管切开。 6．其他方法：喉罩、鼻咽通气道、 应用食道气道联合导管等不稳定方法。 成人常规麻醉诱导时出现未预知的困难气管插管处理流程 直接喉镜下如遇任何问题，应立即寻求帮助。 方案A：首选气管插管方案 确认可以面罩通气后使用肌松药、调整头部后仰度、直接喉镜检查、若 声带暴露不清则更换使用可视喉镜。插管尝试不应超过两次，并同时保 持面罩通气和适当的麻醉深度。 插管成功后应确认导管位置：听诊、EtCO2波形、视频。 若插管失败，则改方案B。 方案B：LMA通气 LMA试插不应超过两次，并保证氧合和通气。 若成功则确认通气和氧合：听诊、 EtCO2波形、纤支镜直视。 若失败，则改方案C唤醒病人，行清醒插管。 方案C：保持氧合通气，唤醒病人，清醒插管 改用面罩氧合通气、逆转非去极化肌松药、使用口咽或鼻咽 通气道，行清醒插管。若失败，则行方案D。 方案D:“插管失败，通气失败”的紧急处理 环甲膜切开、气管切开。 气管插管的注意事项 1．术前胃充分排空，尽量放置胃管。 2．慢诱导保持自主呼吸下：不用肌松药，可选用氟芬合剂、异丙酚、咪唑安定。 3．充分局麻：环甲膜穿刺注入利多卡因（喉麻）、口鼻喉充分喷雾。 4．选择正确的困难气管插管方法，具体问题具体分析，不建议用一种插管方法反复试插。 5．进行充分的插管器具通气设备的准备。 6．用药： 1）插管成功后静注地塞米松。 2）利多卡因或压宁定静注，减少插管反应。 3）确定插管成功后应用肌松药。 并发症及其处理 1．掉牙松齿--立即取出固定、口鼻出血--止血 2．误吸--及时吸引 3．缺氧、心肌缺血、高血压以及室早、室颤--维持通气确保氧供、充分镇静局麻减少插管反应、利