老高糖规范管理创新.pptVIP

* * 2010年问卷没有询问是否知道自己的血压 * 浅蓝色加下划线表示强调。 * 红色下划线斜体表示有所修改和完善的地方 * 红色下划线斜体表示有所修改和完善的地方 * 2010年血糖升高7.2%；WHO标准超重 * * 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 服务内容 筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 发现异常，复查或转诊。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 高危人群的定义: （ 1 ） 有糖调节受损史; （ 2 ） 年龄≥ 4 5 岁; （ 3 ） 超重、肥胖（ B M I ≥ 2 4 k g / m 2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm; （4）2型糖尿病患者的一级亲属; （5）高危种族; （6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史; （7）高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗; 2型糖尿病患者健康管理服务规范 （8）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗; （9）心脑血管疾病患者; （10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者; （11）BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者; （12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者; （13）静坐生活方式。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 空腹血糖、血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。 糖尿病患者健康管理服务规范 * 分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（约三个月一次）。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 * （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 * （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 * 考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 * ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 糖尿病指标内涵与高血压相似 2013年考核指标要求： 2型糖尿病患者健康管理率≥40% 2型糖尿病患者规范管理率≥60% 2型糖尿病血糖控制率≥35%， 2型糖尿病患者健康管理服务规范 附件（糖尿病患者健康管理档案） 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表 3. 健康体检表（一年一张） 4. 糖尿病患者随访服务记录表 5. 其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单） 2型糖尿病患者健康管理服务规范 * 目前基层工作中高血压和2型糖尿病健康管理中存在 的主要问题： 筛查方面：漏查 随访评估 对患者的症状、并发症及不良反应的判断 糖尿病患者没有做足背动脉搏动检查 超范围检查的看法 高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范 * 目前基层工作中高血压和糖尿病健康管理中存在的主要问题 分类干预 一年至少四次面对面随访的片面和错误认识及做法 无二次随访 生活方式指导存在的问题：目标的随意或错误 转诊的问题：无转诊或转诊没有开据双向转诊单 管理结果 对控制满意的错误判断（即血压和血糖指标的错误使用） 对血压和血糖控制率达100%的看法 管理模式探讨 * 服务对象 辖区内65岁及以上常住居民，包括户籍和非户 籍人口居民。 老年人健康管理服务规范 * 服务内容 时间要求： 每年为老年人提供1次健康管理服务 服务内容包括： 生活方式评估 健康状况评估 体格检查 辅助检查 健康指导 老年