前列腺疾病和下尿路症状.docVIP

前列腺疾病与下尿路症状 高建平 下尿路症状（LUTS）是所有排尿障碍的总称。良性前列腺增生（BPH）、良性前列腺肥大（BPE）和良性前列腺梗阻（BPO）是老年男性中引起LUTS最常见的疾病。自然病程多为缓慢进行性发展，而少数患者病情有加重的危险，如发生急性尿潴留（AUR）或需进行手术治疗。并非所有的BPE患者都发生LUTS，同样也不是所有LUTS患者均有BPE，以致BPH或BPE与LUTS之间的关系有其复杂的一面。基于LUTS发病率和各国老龄人口的增加，LUTS将不可避免成为普遍的疾病，并成为专业人员需面对的重要问题之一。 现常应用膀胱过度活动（OAB）来描述有或没有尿失禁的LUTS，这包括了尿急、尿频、夜尿多、不适、尿不尽及偶发性疼痛；除疼痛和尿失禁外，这些症状常常并存。现已用LUTS取代传统延用的尿频尿急综合征、尿道综合征和前列腺病这些术语。而OAB更新的含意则包括了以往的神经原性膀胱、不稳定性膀胱和无抑制性膀胱。应用OAB能更集中表达出LUTS这类症候群，而无需参照特定的病因。 LUTS最常见于几种疾病，如压力性尿失禁、膀胱出口梗阻（BOO）和神经系统的疾病及损伤。几组流行病学调查证实≥50岁的男性发生LUTS者约25%，通常以国际前列腺症状评分（1PSS）≥8分来定义。LUTS发病率可随年龄而增长。在老年男性中继发于BPH或BPE的BOO是最常见的LUTS病因。BPH引起的LUTS中可以分为储尿期或排尿期症状，按国际尿控协会，排尿期症状有尿流缓慢、尿流中断、排尿踌躇、用力及尿末滴沥；储尿期症状为日间尿频、夜尿增多、尿急和尿失禁。从患者生活质量（QOL）问卷调查中发现储尿期症状对生活质量影响更大，特别是夜尿次数增多为LUTS患者最突出的主诉。BPH引起LUTS的病因并不完全明了，一般认为是前列腺、尿道和膀胱颈平滑肌张力增加引起的梗阻所致。但引起LUTS的原因不仅仅是梗阻，不稳定性膀胱、老龄化和伴随的其他疾病同样也是重要病因，尤其是中枢神经系统疾病。因BPH与勃起功能障碍（ED）在老年男性均为常见病，ED与年龄、糖尿病、心脏病和药物有关，所以ED也同样可伴随着LUTS患者，一些治疗BPH和LUTS的药物能影响射精功能、性欲和勃起功能。如α-肾上腺受体阻滞剂能影响膀胱颈和前列腺平滑肌张力，而对海绵体平滑肌的张力也有作用。研究发现排尿症状对患者的性生活起着负面影响，对BPH患者进行了经尿道前列腺切除术（TURP）或开放前列腺摘除术后能改善性功能或性欲。如同LUTS一样，性功能己作为生活质量的重要内容，现在均应通过国际勃起功能指数（ⅡEF）进行评价。一些研究组已在评价LUTS与ED间的关系，这类研究还将深入。 一、几种引起LUTS的原因 （一）神经系统的疾病和外伤 这是引起排尿功能障碍重要的原因之一，可表现出OAB症状和逼尿肌活性亢进。如多发性硬化、脑卒中、糖尿病、阿尔茨海默病、椎管狭窄、脊髓损伤、脊髓发育不良等都是常见的原因。通过尿动力学研究可对这些疾病引起的膀胱逼尿肌张力、稳定性以及外括约肌协调性做出评价。膀胱测压能发现膀胱张力增加及反射亢进，与BOO患者的LUTS有相似处。现已明确桥脑上部能对桥脑排尿中枢起抑制作用。当脑卒中或阿尔茨海默病时，桥脑上部区域受到损害时，能削弱这种抑制作用。而骶上脊神经的损伤阻断了自主作用和骶上神经的调节，引起反射性排尿。这些神经系统的异常，在排尿事件中伴有感觉缺失和外括约肌协同作用的变异。在神经药理学实验中发现神经的传入活动发生了变化，从髓性A传入纤维至无髓鞘的C传入纤维对膀胱膨胀可以无反应，膀胱C传入纤维的电兴奋性出现变异。C传入纤维有辣椒素敏感特性，对脊髓损伤和多发性硬化引起的OAB用辣椒素能起到治疗作用。从辣椒素良好的治疗效果中表明OAB可以是辣椒素敏感的C传入纤维介导。 （二）膀胱出口梗阻（BOO）的影响 BOO可以由BPE、膀胱颈功能失调、后尿道瓣膜、外括约肌协同功能障碍、脊髓发育不良、Hinman综合征和医源性梗阻引起。前列腺疾病引起的BOO比神经系统创伤和疾病引起BOO发病率要高得多，在膀胱测压中能发现逼尿肌收缩不稳定。通常对前列腺引起的BOO症状用LUTS描述，虽然LUTS为症状性描述，但与不稳定性膀胱有关。许多患者在前列腺切除后，膀胱不稳定性收缩能得以改善，LUTS症状也有好转，这说明膀胱的不稳定性与LUTS有重要关联。对LUTS患者进行的尿动力学研究中发现逼尿肌不稳定的发生率为25%~75％。利用动物制作的BOO模型，进行了组织学、药理学和生理学方面的研究，证实BOO能引起膀胱逼尿肌收缩不稳定和组织结构异常，这些变化可能引起OAB症状及膀胱动力学变化。因LUTS多为主观感觉，用动物实验仅能对治疗前后肌肉组织病理生理变化进行观察，目前的研究结果还未发现LUTS与BOO直接的因