外科病历采集与书写彭林辉创新.ppt

12、抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 特殊病程记录 13、出院小结 姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。 入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征） 出院后医嘱 特殊病程记录 其他医疗文件的书写－－医嘱 ㈠ 一般要求： 1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效； 2、书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字； 3、每组液体以垂直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。用法若该行不够，应另起一行，从医嘱栏的1/2后开写； 4、签名：前后封口; 5、注意不能使用简写，如“氨苄”、“先锋V”等，未公开使用的英文缩写如Vc，10％KCL等。 要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。 6、用法书写均为小写，包括时间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法i.v drip、 i.m、i.v等，口服药物不须注明。 其他医疗文件的书写－－医嘱 ㈡长期医嘱的书写要求 1、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）； 2、护理级别的开写须使用罗马字，如I级护理； 3、医嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后一项下面用红钢笔划一横线，横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔划斜线（医嘱栏，左下至右上），另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。 4、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱； 5、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写“术后医嘱”（前不写日期，后不签名）。 ? 术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名称。例如“硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理”； ? 第二项为护理级别，用罗马字书写； ? 病危 ? 饮食种类 ? 护理内容：测T、P、R、BP等 ㈡长期医嘱的书写要求 （三）临时医嘱要求 1、临时医嘱只供一次治疗，包括立即执行（ST）临时备用或需要时使用(p.r.n)。某项医嘱开错，或因故取消时，可用红笔在该项医嘱栏第二个字开始处重叠书写“取消”（勿写DC）并在其后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。 2、临时医嘱的执行时间要具体。 3、手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医嘱。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （三）临时医嘱要求 检查单 填写项目齐全； 粘贴整齐，留空白边； 标记清晰，规范，应包括日期及检查项目、结论。 病案首页 项目填写齐全、准确 主要诊断与次要诊断定义清楚。 临床病例讨论等 ? 包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论； ? 格式正确，结论应在第一页； ? 死亡讨论必须在病人死亡一周内，由科主任主持，在科室或病区进行。重点讨论病人的诊断、治疗、死亡原因及抢救措施是否及时准确，有无差错、不足和可汲取的经验教训等。记录后由主治医师签名，附在病历上。 重点问诊的方法与技巧 询问个人基本资料: 询问者应经过临床诊断思维的加工形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统患病，重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问收集有关本系统中疑有异常的更进一步资料 对阳性的回答如上一部分所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录 全面系统的常规过去史一般不必询问，除非过去所患疾病考虑与目前受累器官系统有关。 药物和过敏史对每个病人都应询问。 重点问诊的方法与技巧 重点问诊需要询问者建立假设、检验假设并修正假设，是收集客观资料与其主观分析不断相互作用的过程，取决于询问者的认知能力和整合资料能力，要求深入学习和掌握全面问诊的内容和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。 特殊问诊的方法与技巧 缄默与忧伤 询问者应注意观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；要以尊重的态度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感，鼓励其客观地叙述其病史。要避免由于问题未切中要害或批评性提问使患者沉默或不悦，或因过多过快的直接提问使患者惶惑而被动。如患者因病伤心或哭泣、情绪低落，应予安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其镇定后继续叙述病史。 特殊问诊的方法与技巧