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心脏扩大的超声诊断思路 郑州大学第一附属医院张瑞芳教授 2013年9月4日视频讲座整理 编辑制作：手术刀(ice1225) 心脏扩大是在诊断中常看到的一个现象，可由很多原因引起。快速诊断、减少误诊、漏诊是我们的目的。 讲授内容 概述 引起心脏扩大的原因 负荷改变引起心脏扩大的类型及代偿 心脏扩大的超声表现 引起心脏扩大的常见疾病 大心脏鉴别诊断的超声诊断思路 常见病例分析 一、概述 心脏扩大包括： 心腔扩大 心室壁增厚 心包积液 判断心脏扩大是真正的扩大还是误判？ 这里引入两个概念 生理性扩大——心脏的大小要和人体的 体表面积是相关的。 测值正常的扩大 生理扩大 例如：我们遇到一个巨人症，就不能用正常人的测值来评定他的心脏是否增大。这只是个特例。其实临床上我们常遇到是心脏大的诊断中，只是相差几毫米。 测值正常的扩大 所以在临床上遇到这样问题，我们要 考虑可能还有别的原因引起心室扩大， 除了二尖瓣狭窄（MS）外，还考虑她 是老年人，是否合并冠心病，是否有 分流和反流导致的这种心室扩大，我 们去寻找原因，以防漏诊。 原发性心肌疾病 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 原发性心肌损害 缺血性心肌损害：常见冠心病 心肌炎和心肌病： 为弥漫性心肌损害，常见于病毒性心肌炎及扩心病 心肌代谢障碍性疾病 常见糖尿病心肌病（冠脉的微血管病变，心肌外异常物质的沉积，心包外一些间质的纤维化，使心肌损伤） 罕见的有心肌淀粉样变性（原因不明，心包外有淀粉样物质沉积，导致心肌结构及功能破坏）； 糖原累积症（遗传性疾病，葡萄糖代谢酶先天性缺乏引起，如累积心肌可导致心肌功能性下降） 心脏负荷过重 1、心脏负荷（后负荷）过重 高血压 主动脉（瓣）狭窄 左心室收缩期射血阻力 肺动脉高压 肺动脉（瓣）狭窄 右心室收缩期射血阻力 心脏负荷过重 2、容量负荷（前负荷）过重 ?心脏瓣膜关闭不全，血液反流 主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全 左室容量负荷 肺动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全 右室容量负荷 ?左向右心分流性先天性心脏病 室缺（VSD）动脉导管未闭（PDA） 右室容量负荷 房缺（ASD） 右室容量负荷 主动脉窦瘤破入右心 双室容量负荷 ?全身血容量增多或循环血量增多疾病 慢性贫血、甲亢、脚气病等 双室容量负荷 后负荷过重的心脏结构改变及代偿 心肌肥大： 心肌细胞的数量不增加，心肌纤维增粗肥大，整体收缩力增强。 向心性肥大： 由压力负荷增大或心肌病变引起，表现心室壁增厚，心腔减小或正常，很少伴有心室半径增加。 离心性肥大： 由容量负荷增大或心肌病变引起，表现心室壁变薄或正常，多伴有心室半径增加。 不论是心肌的本身病变，还是负荷改变导致 的心脏形态改变，都可表现为心脏的向心型肥厚 和离心型扩大。 区别在于两种情况下心脏功能性的不同 分为：有力型 无力型 病例1：男孩儿6岁， 以心前区杂音就诊 超声检查：在三尖瓣隔瓣下方有一室缺约6mm 彩色多普勒表现： 二尖瓣反流很少，为轻度关闭不全，因为囊袋突向左室流出道，造成流出道轻度梗阻。 这个病例其实瓣膜病很重,二尖瓣反流却很轻，心室腔并没有扩大，也就是说心脏扩大与否与瓣膜病变严重程度并不成正比，而与分流、反流程度或室缺导管粗细有关。所以小型室缺，导管未闭等少量反流不会引起心室扩大的，要注意结合分流或反流多少来判，推断他们是否与心腔扩大相关，如果确实心腔扩大就要找其别的原因。 左室短轴看左室中间段和心尖部的心肌出现了蜂窝样小梁样结构 小梁样结构明显增厚，彩色多普勒示其内的血流信号与左室的血流 是相通的。这是一个典型的心肌致密化不全的表现。 注：心内膜弹力纤维增生症（EFE） 又名心内膜硬化症/原发性心内膜弹力纤维增生症 常见的小儿原发性心肌病 本病特征： ①1岁以内婴儿多数于2～6月时突然出现心力衰竭； ②X线胸片心脏扩大以左室为主，心搏减弱； ③心脏无明显杂音； ④心电图表现为左室肥厚，或V5、6导联T波倒置。 ⑤超声心动图表现为左室扩大，心内膜回声增粗，收缩功能降低。 The end,thank you! 2013年11月ice1225制作于大连 图：