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醫療保險詐欺之病歷判讀技巧 ） 八 （ 述 論 題 專 張麗芬 保險詐欺案件日益增加，詐騙技巧 史、過去病史、家族史、病情發展、視問 推陳出新，也因部分不肖醫生與保戶之勾 聽觸診等發現、醫師診斷、各項檢查報告 結，導致賠款金額不斷攀升，保險業者不 及各種處置、用藥、治療過程、手術，由 得不對詐欺案件重視與防範。今年報載驚 此記錄可觀得病患就診之始末，藉由該記 傳署立病院發生醫師涉詐保3千萬，疑因醫 錄之判讀作為保險業者理賠之參考依據。 生貪圖禮品與績效之獎勵，涉嫌勾結護理 二、病歷書寫的目的： 師幫22名病患及假病患製作假住院病歷， 以「混合製作假檢體」(即把未染病者痰檢 病歷不只是醫生書寫，亦包含其他醫 體跟有病菌痰檢體混合)，5年來幫病患詐 療人員，藉由仔細比對病歷中的各項資料 領3千多萬元保險理賠金，並浮報健保費； 內容及時間發生順序，找出其差異性、不 另一案例為保險掮客涉嫌勾結台中榮總特 合理性、不一致性或矛盾...等，就有機會拼 約醫師楊○○等人，協助開立不實之診斷 湊出疑似保險詐欺之態樣，再經過進一步 證明，部分病患能走能跳，診斷內容卻寫 彙整說明，將能提供給檢警調單位作為偵 成重殘、肢體偏癱，累計詐領保險金近3 辦的建議及方向。病歷書寫在於： 千萬元，本案值得一提的，是掮客劉○○ (一)是為清楚、完整地記載病程及病情，以 以自稱xx專業機構理賠部經理協助代辦勞 便醫師、護理人員和其他醫療相關人員 保、意外險或汽機車強制險等...，事後再依 間互相的溝通(交班、會診、治療...)。 給付金額抽取三成佣金，掮客劉○○顯然 (二)醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容， 成為專業勾結醫生之共生體。 多數醫院皆會制定院內病歷審查機制並 面對類似醫療保險詐欺恐將持續上 給予醫師獎懲。另外，病歷亦屬新制醫 升，保險業者如何遏止與防範已是迫在眉 院評鑑項目之一。 睫，病歷判讀更扮演極為重要之角色，因 (三)是健保審查醫療給付的依據。 病歷是重要之醫療記錄，是病患病情記載 惟一的文字資料，包括整個就醫過程及治 (四)是防止醫療糾紛的紀錄文件。 療計畫，茲簡述如下： (五)是醫病糾紛時的法律依據。 一、病歷判讀在醫療保險詐欺的重要 (六)可做為日後疾病的調查及研究。 性： 三、病歷組成： 前已陳述病歷是重要的醫療記錄，是 醫師依醫師法第十二條執行業務所製 病患病情記載惟一的文字資料，包括整個 作之病歷記錄，包括： 第 就醫過程及治療計畫，其包括來診原因、