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第七章 社会医疗保险基金管理 本章主要学习内容： 社会医疗保险基金管理概述； 社会医疗保险基金征缴管理； 社会医疗保险基金支出管理； 社会医疗保险基金财务管理； 社会医疗保险基金监督。 第一节 社会医疗保险基金管理概述 1、社会医疗保险基金的特点 强制性：不同于商业医疗保险的自愿选择； 共济互助性： “我为人人，人人为我”， 损失分摊。 公益福利性。 2、社会医疗保险基金管理的意义 保证社会医疗保险制度的正常运行； 保证医疗保险制度的可持续发展； 减轻政府的经济负担； 促进社会经济发展。 3、社会医疗保险基金管理的原则 （1）集中管理； （2）政事分开，基金管理和行政管理分开； （3）纳入财政专户，专款专用； （4）收支两条线管理； （5）收支平衡； （6）效率原则，要有效地使社会医疗保险基金发挥最大的效益。 4、社会医疗保险基金管理的主要内容 基金征缴和稽核管理； 医疗费用支付管理； 社会医疗保险基金财务管理； 社会医疗保险基金风险管理； 社会医疗保险基金监督管理。 5、医疗保险基金管理的任务 （1）贯彻执行国家法律、法规和方针、政策； （2）依法筹集和使用基金； （3）建立健全各项管理制度； （4）做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作； （5）纳入专户，收支两条线管理，专款专用； （6）建立健全行政监督、审计监督和社会监督机制。 第二节 社会医疗保险基金征缴管理 1、社会医疗保险基金征缴管理的基本要求 按时足额征缴； 单位和个人的义务，医保经办机构的权利，权利和义务是对等的，应保尽保，应收尽收。 服务方便快捷； 划拨准确及时； 协调医疗支付。 2、社会医疗保险基金征缴程序 （1）参保管理 1）参保登记：单位在依法成立30日之内，持相关证件到当地社保经办机构进行参保登记。 ①参保登记需提供的材料： 单位专管员填写《社会保险登记表》（需盖单位公章）； 工商营业执照（或批准成立批文）复印件； 国家质量技术监督局颁发的组织机构代码证。 ②参保登记的程序 单位专管员向保险关系业务窗口提交资料； 社保部门核实资料，符合条件的在5个工作日内发放《社会保险登记证》； 单位凭《社会保险登记证》到所属的地税分局办理缴费等相关手续。 2）医疗保险经办机构受理； 3）参保信息变更 ①参保人员增减变动程序： ? 单位专管员填写《参加社会保险增员表》或《参加社会保险减员表》（一式两份，需盖单位公章）； 有关接收、调动、解除通知书复印件； 相关员工身份证复印件。 ②社会保险关系转移程序 转入：被保人先到参保地的社会保障部门领《社会保险转移接收函》，方可给予转入。 转出： 参保人到转入地社保机构开具《社会保险接收函》（包括转入地社保机构的开户银行、帐号等）； 参保人携《社会保险收函》及社会保险关系（基金）申请转移表》（原单位盖章，或本人签名确认）、身份证原件和复印件到原经办的社会保障部门办理社会保险关系及个人账户转移手续。 （2）缴费管理 1）用人单位申报缴费基数：单位在每年5月至6月，根据本单位职工上年度月平均工资收入，向经办社保部门申报下一年度缴费工资，缴费工资经社保部门核定后原则上一年不变。 2）核定缴费基数； 3）明确缴费时限； 4）征缴医疗保险费； 5）确定医疗保险待遇。 3、社会医疗保险基金征缴稽核管理 （1）基金征缴稽核的意义 防止参保逆向选择； 防止单位和个人少报、漏报缴费基数的行为，保证医疗保险费足额征收； 切实维护广大参保人员的合法权益。 （2）基金征缴稽核的内容 参保稽核（不参保行为、选择参保行为、投机参保行为、参保信息变更的真伪性等）； 缴费稽核（缴费基数、实际退休人员人数、按时足额性、欠费和补缴情况）； 其他稽核（公开透明度、冒名顶替、单位经办截留医疗保险费等情况）。 （3）基金稽核的程序 送达通知； 稽核工作的实施； 稽核审理； 稽核整改。 （4）基金稽核的方法 按稽核形式分： 日常稽核； 重点稽核； 举报稽核。 按实施地点分： 实地稽核； 书面稽核。 第三节 社会医疗保险基金支出管理 1、社会医疗保险基金支出管理的基本要求 （1）严格医疗保险基金支付范围； （2）严格医疗费用的支付水平； （3）制定方便快捷的支付流程； （4）充分反映权利与义务对等； （5）有利于医疗保险基金的风险控制。 2、医疗费用支付流程 P153 图7-1 医疗保险基金支付医疗费用流程图 3、常见的医疗费用支付 人工结算； 医疗保险卡结算； 住院费用记帐结算； 网上实时结算。 4、医疗费用支付的审核 (1)医疗费用支付审核的依据 医疗保险行政部门制定的有关医疗保险的法规、条例和管理办法等规章制度：“三个目录”、“两个定点”、“一个结算办法”； 医疗保险相关部门的规章制度和管理要求：卫生行政部门、物价部门、药品监督部门的制度规定。